针灸改善子宫内膜容受性疗效的Meta分析

  摘 要: 目的: 系统评价单纯针灸改善子宫内膜容受性的有效性。方法: 计算机检索 CBM、CNKI、万方、维普、PubMed，搜集针灸改善子宫内膜容受性的随机对照试验( ＲCT) ，检索时限均为从建库至 2018 年 3 月。由 2 名评价员独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用 ＲevMan 5． 3 软件进行 Meta 分析。结果: 纳入文献 12 篇，1059 例参与结局指标数据 Meta 分析，GＲADE 证据质量评价总体文献质量偏低。针灸在改善子宫内膜厚度、A 型子宫内膜占比、子宫螺旋动脉血流搏动指数( Pulse Index，PI) 方面优于西药，在改善 PI、子宫螺旋动脉血流阻力指数( Ｒesistive Index，ＲI) 方面优于空白组及安慰针灸，且针灸联合西药在子宫内膜厚度、A 型子宫内膜占比、PI、ＲI 方面均优于西药，而针灸联合中药及西药在改善子宫内膜容受性上均优于西药。结论: 因此，单用针灸或者联合其他治疗方法对子宫内膜容受性有较好的改善作用。

  关键词: 针灸; 子宫内膜容受性; ＲCT; Meta 分析

    A Meta － Analysis of Acupuncture and Moxibustion Inmproving Endometrial Ｒeceptivity

  Abstract: Objective: To evaluate the efficacy of pure acupuncture and moxibustion in improving endometrial receptivi-ty． Methods: Data sources were CBM，CNKI，WanFang，VIP database and PubMed from the establishment to March 2018and the randomized controlled trials( ＲCTs) were collected for the improvement of endometrial tolerance of acupunctureand moxibustion． A Meta － analysis was conducted by using ＲevMan 5． 3 software． After two evaluators independentlyscreenning the literature，the extracting data and evaluating the risk of bias were included in the study． Ｒesults: Twelvearticles were included in the literature and 1057 were involved in the Meta － analysis of the outcome index data． GＲADEevidence quality evaluation of improving the proportion of A type of endometrium was moderate quality and the rest wereextremely low quality． Acupuncture and moxibustion were superior to western medicine in improving the proportion of typeA endometrium and were superior to the blank group /placebo group in the endometrial thickness，the proportion of type Aendometrium，PI and ＲI． Conclusion: Single acupuncture therapy or other treatment methods can improve EＲ but there isno significant difference with western medicine．

  Key words: acupuncture and moxibustion; EＲ; ＲCT; Meta － analysis

  近年来不孕症发病率呈明显上升趋势，据世界卫生组织统计，不育夫妇占已婚育龄夫妇的 7% ～ 15%［1］。对于不孕尤其是进行人类辅助生殖技术( Assisted ＲeproductiveTechnology，AＲT) 的女性而言，胚胎着床的过程实际是胚胎与子宫内环境之间复杂的相互容纳与磨合，因此子宫内膜容受性( Endometrial Ｒeceptivity，EＲ) 是胚胎种植成功与否的关键［2 － 3］。机械疗法、药物疗法、宫腔灌注等均可以改善 EＲ［4 － 6］，但这些方法的滥用，可能出现的药物不良反应、操作并发症［7］。而针灸现已经逐渐应用于改善 EＲ，疗效可，不良反应少，对整体均有调节作用［8 － 14］，但现有研究中，针灸改善 EＲ 的循证医学证据尚且不足［15］。因此有必要对已发表的针灸改善子宫内膜容受性的临床随机对照研究进行系统收集及科学评价。

1 资料与方法

1． 1 纳入标准和排除标准

  ①研究对象: 诊断为不孕症及符合 AＲT 适应症的患者，包括各种中医证型的患者，患者的来源、数量、病情类型不限。②干预措施: 治疗组为针灸治疗或联合其他疗法，对照组为西药、空白组、安慰针灸组。③试验设计类型: 纳入针灸改善子宫内膜容受性的 ＲCT。④研究结局: 纳入报道了超声指标的研究，即子宫内厚度、子宫内膜类型、子宫动脉血流的阻力指数( Ｒesistive Index，ＲI) 、搏动指数( PulseIndex，PI) ，有上述其中一个结局指标即纳入。⑤排除非期刊论文，排除重复发表及试验结果重复的文献，同一试验的不同阶段只计入最新文献。

1． 2 检索策略

  检索的中文数据库包括中国生物医学文献数据库( CBM) ( 1990—2018) 、CNKI( 1983—2018) 、万方( 1990—2018) 、维普( 1989—2018) ; 英文数据库包括 PubMed( 1946．7—2018) 。以“子宫内膜容受性”加“针灸”或“针刺”或“艾灸”或“电针”或“温针”或“火针”或“腹针”或“浮针”或“灸法”或“穴位注射”为检索词检索中文数据库; 以“En-dometrial Ｒeceptivity”或“EＲ”加“acupuncture”或“electroa-cupuncture”或“abdominal acupuncture”或“moxibustion”或“warm needling”或“fire － needle”或“superficial needling”或“acupoint injection”为检索词检索英文数据库。Pubmed 检索策略如图 1。

1． 3 文献筛选及数据提取

  将初检的文献由两名研究者独立阅读文题和摘要，筛检出可能符合标准的文献，阅读全文，确定其是否真正符合纳入标准，如遇分歧则通过讨论或由第三者裁定。两名研究者分别对最终纳入的文献进行数据提取，提取的内容包括: 作者、年份、样本含量、干预及对照措施、评价指标、病例来源、病例诊断和疗效评价标准、随机化方法、失访/退出情况、分配隐藏情况、是否使用盲法等。

1． 4 偏移风险评价

  参考 Cochrane 协作网中对 ＲCT 的偏倚风险评价工具评估纳入文献的偏倚风险，由 2 名评价员独立地对以下每一个条目作出“high”“low”“unclear”的评价: ①随机序列的产生; ②分配隐藏; ③对研究者和受试者盲法实施; ④对结局指标评价者盲法实施; ⑤结果数据完整性; ⑥选择性报告研究结果; ⑦其它偏移来源。

1． 5 数据分析

  用软件 ＲevMan 5． 3 对数据进行合并分析。主要结局指标为 PI、ＲI、子宫内膜厚度及子宫内膜类型。二分类变量选择用相对危险度( risk ratio，ＲＲ) 为合并统计量，连续变量选择均数差( MD) 或标准化均数差( SMD) 为合并统计量对结局指标进行合并，并计算 95% 的可信区间( 95%confidenceinterval，95% CI) 。用 I2 值判断纳入研究的异质性，以 P ＜ 0. 05 为有统计学差异。I2 值 在 0% ～ 40% 、30% ～ 60% 、50% ～ 90% 、75% ～ 100% 分别表示异质性为可能不重要、中度、实质性、高度。当 P≥0. 10，I2 ＜ 50% 时，采用固定效应( fixedeffect model) 模型分析，反之存在异质性，则用亚组分析或敏感性分析异质性的来源; 若不能排除临床异质性，则选随机效应模型( random effectmodel) 。当合并结局指标的文献超过10 个研究时，用漏斗图分析发表偏倚。

1． 6 证据质量评价

  用软件 GＲADEprofiler 3． 6 按照 GＲADE 系统将 Meta分析每个结局指标的质量评为高、中、低、极低 4 个级别，以显示证据指导的力度。GＲADE 证据质量分级如下: ①高质量: 进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度; ②中等质量: 进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果; ③低质量: 进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变; ④极低质量: 任何疗效评估结果都很不确定。

2 结果

  首次检索出文献 189 篇，经评价者剔重、仔细阅读文题、摘要、全文后，最终纳入 12 篇 ＲCTs，结局指标含有 PI的文献有 5 篇、ＲI6 篇、子宫内膜厚度 6 篇、子宫内膜类型 5篇，文献筛选流程图及结果见图 2。

.................................

4 讨论
  本系统评价结果显示，针灸在改善子宫内膜厚度、A 型子宫内膜占比、PI 方面优于西药，在改善 PI、ＲI 方面优于空白组及安慰针灸，且针灸联合西药在子宫内膜厚度、A 型子宫内膜占比、PI、ＲI 方面均优于西药，而针灸联合中药及西药在改善子宫内膜容受性上均优于西药。因此，单用针灸或者联合其他治疗方法对子宫内膜容受性有较好的改善作用。本系统评价所纳入的 12 个研究均是以改善子宫内膜容受性为研究对象的临床研究，总体文献质量偏低，所有研究均为小样本试验，大部分研究仅提及随机分组，未说明随机方法，且未说明分配隐藏的方法，不良反应和经济学指标也未曾报道，对受试者脱落、失访情况未进行报道，且本系统评价所用的资料均为已发表的文献，缺乏灰色文献，如专题报道、未发表的资料、政府报告和其他传统或非传统文献来源的证据。可以发现今后的研究要从扩大样本量，严格随机分组，采用严格的随机分配方法，进行随机方案隐藏，尽可能采用盲法评价疗效，延长随访时间，采用 ITT 分析方法，来进一步验证其疗效与安全性，以获取最佳证据。

参考文献

［1］ 黄杭珍． 不孕症流行现状与趋势探讨［J］． 中医药管理杂志，2016，24( 3) : 11 － 12．

［2］ 王琼，周灿权． 反复种植失败的病因探讨［J］． 中国实用妇科与产科杂志，2013，29( 2) : 100 － 102．