中国医院药房管理与药学服务现状分析

  摘要：目的 探讨建立适合我国国情的药房管理和服务模式。方法 采用文献系统评价法评析我国医院药房管理和药学服务现状。结果与结论 我国目前医院药房普遍存在制度不规范、管理不科学、药学服务人员整体素质不高等问题，提高管理水平、改进服务模式是改善医院药房现状的主要措施。

  关键词：医院药房；药师；药学服务；管理水平

 

  在当前我国医改大背景下，医院药房蓬勃发展，面 临众多机遇和挑战。如何提高管理水平、改进服务模式，为公众用药和健康水平的提高作出更大贡献，同时促进医院药房的良性发展，是医院药房和管理部门面临的重大现实难题。笔者系统评述了我国医院药房管理制度和药学服务运行模式，立足我国药房工作实际，为建立适合我国国情及未来发展趋势的药房管理和药学服务模式提供参考。

  搜索Medline，ISI Web of Knowledge和Scopus 等英文数据库，中国期刊全文数据库（ＣNKI）、ＣNKI 硕博论文库等中文全文数据库；搜索关键词中文为“医院药房”“药学服务”“临床药学”等；英文为“hospital pharmacy”“retail pharmacy”“pharmaceutical care”“clinical pharmacy”等；搜索引擎包括 Google Scholar，Baidu 和 Sogou。采用内容分析法（content analysis），分别从医院药房的发展情况、运行模式、管理制度方面

总结我国目前医院药房管理及临床药学服务存在的相关问题，并提出对策和建议。

  ２． １我国医院药房管理与药学服务现状

  2. 1. 1 药品供应链 我国医院药房药品管理现状

  “旧格局”仍未打破：现行体制下医院药品的供应仍占市场份额的 85% ~ 90% ，医院对医药公司和药厂（买方市场）的选择性大，通过压价和扣率等方式获得了很高利润。而患者（卖方市场）无药品选择权，零售价并未发生改变。目前，我国有近 5 000 家制药企业，多以生产仿制药为主；全国医药批发企业众多，约有 1.6 万家；恶性竞争导致医药购销不正之风盛行。门诊药房托管与医药分业：国外的医药分业相当成熟，由于社区医疗发达、居民自我保健意识强、非处方(OTＣ)药物普及和连锁药店药师素质高等原因，患者可放心、方便地从医院外获得治疗药物。国外药房的模式是由专门的公司代理，如美国麦卡森公司通过输出技术、咨询和设备托管美国 25 000 家社区和医院药房，提高运行水平。国内已有一些医院在“医药分业”的道路上进行探索性尝试，将门诊药房从医院剥离的初衷是为了降低药价，减轻老百姓负担，减轻国家医保压力，而实际操作中尚存在诸多问题。如补偿机制未落实；门诊药房药品利润流失，使工作人员福利、工资不到位；药房分离造成患者就医、取药程序更烦琐；药事安全、药事咨询等工作无力开展，影响药物治疗的合理、有效和安全。同时，药房托管模式中，由于托管企业全部掌控了医院终端药品配送权，将压缩流通环节，推动医药流通业的行业集中度进一步提升，可能会造成托管企业的垄断；企业若运用垄断排斥其他药品生产、经营企业的药品，优先选择进销差价大的药品，一些品牌药品、利润空间小的药品就可能被排斥，这将对医院合理和安全用药构成威胁。另外，医院药房主要为患者提供安全有效的药品和与药学相关的服务，其行为产生的一切法律后果由医院承担。但药房托管后，由于医院不直接参与托管药房的药品进出管理，一旦出现用药纠纷，医院与托管方的责任划分存在隐患。缺乏对药品流向的严格监控：如对药品生产企业的基本情况了解较少，购进记录也较简单，储存药品的养护记录不能全面反映药品质量，且医院将药品销售给患者后缺乏追踪管理，并不掌握患者使用该药后的疗效及毒副反应等情况。目前，正在广泛推行的药品全品种电子监管将有助于解决这一问题，在药品包装上附上统一标识的中国药品电子监管码，便于了解药品的流向，严格管控药品使用，监测不合理用药和欺诈行为，达到控制费用、提高效率和保障安全的目的。

  2. 1. 2 临床药学起源于美国
  我国医院临床药学服务现状 ，当时由于药品不良反应及药源性损害给许多患者、家庭和社会带来了痛苦和沉重的负担，社会和患者的需求促成了临床药学的诞生和发展。在美国一些大的医疗中心，普遍设有临床药学服务机构，1 名或几名医师必须配 1 名临床药师共同工作，医疗机构的开办必须要有临床药师加入[ 6 ]。在我国医院的医、药、护、技4 大骨干学科中，药学一直处于从属地位，目前医院药学虽已有了很大起色，但仍以保障供应为主，即药品的采购、仓储、调剂和配制。目前，我国临床药学还处在倡导和推行期，在各地、各级医院的开展情况参差不齐。临床药师的工作繁杂，包括查处方、查病历、报告不良反应、报告抗菌药物监测、记录查房内容、用药咨询等，多数未真正参与到临床用药当中，这些现象背离了建立临床药师制度的初衷[ 7 ]。这主要因为我国医疗机构还是以营利为导向的运营模式，故临床药学工作的推进阻力较大。而西方国家的全民医保要求医院节约医疗经费，而不是营利，无论是国家政策，还是行业管理，都要求医院因病施治，合理用药。随着医改的深入，医疗服务最终要回归到因病施治的正确方向上，追求合理用药，这将根本上促进临床药学的发展。对临床药学的认同度不足：医院药学从药品保障供应向药学服务转型还未真正得到医院管理者和医生的认同与支持，这在一定程度上与临床药师的培养和宣传模式有关。目前的临床药师培训是精英模式，从医院药剂科中选拔出的优秀药师参与培训，缺乏群众基础。医院药学部门对指导合理用药等临床药学工作，缺乏人才和技术准备，只有少数精英受过培训，大部分药学技术人员的知识老化、技术断层，导致医院大规模开展临床药学工作存在一定困难[ 8 ]。临床药师的地位问题：临床药师的培训缺乏法律支撑，既不是执业认定教育，也不是学历教育，临床药师培训试点工作是由中华医院管理学会药事管理专业委员会组织实施的，对药师的吸引力还不够。实际工作中，不同级别的医院临床药学工作内容是有区别的，应按不同需要分别进行培训。现有培训模式培养的大多都是专科（呼吸、肿瘤、感染科等）临床药师，不能适应基层医疗机构的需要[ 9 ]。因此，尽快对临床药师立法是当务之急。通过立法，明确临床药师的法律地位，进一步制订科学的管理体系，明确限定临床药师的培训办法、资质认定、权利和义务、工作内容等，做到有章可循，推动临床药师工作的健康、有序发展。临床药师的培训教育问题：教学体系不切合实际导致临床药师工作不能真正深入临床一线，致使临床医生对临床药学产生抵触情绪。很多医院的临床药师都是药学专业背景，医学相关知识欠缺，临床实践技能训练不够，临床药学人才培养体系不系统，离实际工作需求差距很大。当务之急是解决临床药师人才培养体系的问题，经过专门认证后持证上岗。另外，临床药师培养过程中应先转科再专科，只有临床药师专科化培养后，才能解决临床实际用药需求问题的能力。

  ２． ２促进我国医院药房管理的思考

  2. 2. 1 建立新型药房药品管理模式
  建立新型药房药品管理模式 ，利用大型机械自动化设备代替传统的利用大量人力、物力管理、调配药品的模式，以节省人力和减少事故差错的发生。药品自动化管理已成为医院药房的未来趋势。通过自动药品管理柜与药房管理系统联网后，智能药柜可一次性储存数天的病房用药，所有药品实行分级管理，对于静脉药物、口服药物、常用药物和管制类药物，不同级别的医务人员拥有不同权限，每天取用药品均可简单地通过指纹和药品条形码记录，简化了手工表格录入的烦琐过程；此外，药柜也可自动生成每天所用药品的全部记录，并将记录提供给药房查询，药房可直观地看到每个科室药品的用量，从而提前准备。同时，实行药品自动化管理后，每个药品都得到唯一的“条形码”，形成了药品管理精准的追踪体系。对于某个药品在整个医院的流通都有更精确的记录，大大加强了管制类药品的跟踪，患者的用药安全更有保障。

  2. 2. 2 探索门诊药房社会化模式

  随着医药卫生体制改革的深入推进，真正意义上的“医药分开”应是医疗专业与药品专业的分开，医生收入主要来自于诊断、开方、手术、治疗等医疗服务，而药品销售以社会药店为主。要实现医药分开，必须解决好3个问题：医院必须允许门诊药房“跑方”，患者在医院看完病后，可以不到医院药房划价买药，而是持方外购，行使购药的自主选择权；将零售药店的药品纳入医保范围；实施医院药房托管，必须统筹兼顾医院、医药公司和患者 3 方的利益关系，找好共赢平衡点。应在严谨审慎的论证基础上确定科学、合理的托管药房管理费或分成比例，既要保证医院收入，又不可过分挤压医药公司的利润空间；医药公司要充分利用减少流通环节的机会压缩药品成本，坚持薄利多销，切实让利于患者；同时还要注意对托管行为的规范与监督，防止托管双方结为新的利益共同体及形成医药流通新的价格垄断。故在实行药房托管的同时，加强社会的依法监督，比如对药价虚高、药品质量低劣、药品短缺等诸多问题，鼓励用药者投诉、举报甚至索赔，以此倒逼医院和企业承担更多的社会责任。另外，门诊药房的托管，可是药房、药库全面托管，也可仅把日常技术含量低的工作托管给有一定实力的物流公司；可改变门诊药房管理模式，在大医院引入现代药品供应链模式，配送企业将药品的物流延伸到药品销售环节，大幅降低管理成本，把“硬支出”变成“零库存”。实施药房托管必须要保证临床用药，防止药品短缺是实施医院药房托管的前提；同时，对托管药房要加强监督管理，保证药品质量，可让院方指派几名工作人员参与托管药房的监管，负责药品的出入库统计、质量把关等工作。

  ２． ３促进我国临床药学发展的思考

  改革药学教育，为临床药师培养提供有力支撑。临床药师培养应以药学专业大学本科学历为起点，以培养掌握常见疾病判断和药疗知识、具备药疗方案的选择与安排技能、具有药疗问题的解决及应急处理能力为目标，同时增加临床实践环节，并不断接受继续教育、更新专业知识，培养专业化、专职化、专科化的临床药师。此外，临床药师应通过经常阅读药物治疗学文献，追踪药物治疗学最新进展，以奠定坚实的临床药学知识基础；应结合临床用药开展应用研究，如药物利用评价、合理用药调研、临床路径中的药学监护研究、用药经验总结、用药病例分析，与临床医师共同完成用药课题、新药临床观察评估等，提升自身专业素养。临床药学工作及工作内涵应依据医院级别、医疗范畴、岗位设置等实行分级管理，不能一概而论。三级医院、教学医院的工作范围与二级医院、乡镇卫生院差异较大。三级医院需要的是专科化的临床药师，由于药品种类繁多，新品种层出不穷，医务人员已无法掌握更多的药物信息，临床药师也不可能对每一类药品的应用非常熟悉，因此，临床药师同样需要“分科室”，各有专长，且需长期积累，相对固定。而二级医院则需在相对“博”的基础上再“专”，基层医院的医生本身就要求全科，所以相应的临床药师也需全科型临床药师。同时，一名合格的临床药师还应掌握与医生、护士、药师、患者及其家属沟通交流的技巧，临床药师的工作要得到医生、护士和患者的认可，出色的沟通技巧至关

重要。

  ２． ４加大国家相关政策的支持力度

  临床药学工作仍处于推广阶段，缺乏相应的政策保障。国家卫生行政部门应给予相应的政策支持，制订临床药师工作规范和不同服务项目工作标准，明确临床药师在常规诊疗活动中的介入途径和职责范围；针对医疗机构特点，制订分地区、分级别、分阶段的临床药师工作规划；建立相关工作跟踪监督检查制度，量化各项评估指标，加大临床药学服务工作在医疗机构等级评审及服务质量评估中的考核比重，以促进药学服务和临床药学工作的发展。

  医院药房是医院的重要组成部分，是集管理、经营、技术、服务于一体的综合科室，是医院对外的重要窗口，只有不断加强药房管理建设、建立健全相应的规章制度并监督其实施才能提高医院的工作效率和改进医疗服务质量。同时，医疗行为离不开医、药、护，三者缺一不可，但长期以来形成的“重医轻药”现象，短时期内难以改变，无论在经费投入还是人才引进方面，临床药学受重视程度均较低。临床用药的处方权常由医师掌握，临床药师难以参与处方监督，这使临床药学工作的开展面临一定困境。总之，只有不断提高专业水平和服务意识，加大国家政策的支持力度，改变传统的“重医轻药”的思想观念，才能做好临床药学服务，以达到确保临床用药安全、有效、经济和合理的目标。

 

[1 ]王 璐 . 缓增长背景下的OTＣ市场亮点[J]. 中国药店，2014（21）：102 － 104.

[2 ]蒋春灵，付建华，李银才 . 药价虚高的体制探源 [J] . 中国卫生经济，2014（4）：7.

[3 ]侯艳红，丛 萌 . 中美两国医药供应链拓扑结构比较研究[J].现代管理科学，2012（4）：39.