鼠神经生长因子联合核心力量练习对脑卒中患者康复效果的影响

2.1 国内外脑卒中流行病学研究 

  《中国脑卒中康复治疗指南》指出，我国脑卒中的高风险人群数据分析显现了比较稳定的现状和特点。①年综合患病率约为 2％。②脑卒中的患病率和患者的教育水平呈现出负相关性，文化水平较低患病率较高。③脑卒中人群风险年龄段情况，40 岁以上的人群 15％处于高危风险。④从人群主要受害环境观察，吸烟、高血脂、高血压、肥胖排在前几位。⑤从高危险环境的年龄来看，中年人的血脂偏高、超重的检出率已经与老年人相近，脑卒中的发病呈现出年轻化趋势[34]。早在全国第四届脑血管学术会议中就明确指出因为缺血而造成的卒中其发病率远高于因出血而造成的脑性卒中，占脑卒中总数的60%～70%[35]。相关数据证实，我国居民因脑卒中而造成的死亡是我国居民死亡的重要原因[36]，陆重琳,袁受涛,刘晓霞,陈文寿等研究调查就表明脑卒中是我国成年人发生残疾的重要原因之一[37]。目前脑卒中呈现出发病率不断增高、死亡比重大和致残率特别高的特点[38]。 本世纪人类面临的最主要的健康问题是医疗水平提高及老龄化带来慢性疾病的威胁，这些问题已经开始给全世界各国带来巨大负担和危机，已经成为制约人类发展的重要因素之一[39]。我国是世界上人口最多的国家，作为 13 亿人口的大国，我国国民总死亡的 85%是由于慢性非传染性疾病导致的死亡，慢性疾病医疗负担已占总疾病负担的70%左右，并且有逐渐升高趋势。而在整个慢性非传染性疾病总数中，近年来心脑血管疾病的发病率呈现出逐渐提高的趋势，已经成为严重威胁我国中老年人生命健康的重大国家问题[40]。 根据 2015 年发布的全球疾病负担报告的分析资料显示，目前在全世界范围内，脑卒中已经是全球第二大致死疾病，给全世界人民带来巨大的经济负担和危及全球人生命安全[41]。随着我国迅速进入老龄化社会，脑卒中发病率也快速上升，作为最主要的致残性疾病，给包括我国在内的世界各国带来沉重的经济和社会负担[42]。2008 年第三次全国死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中卒中是单病种致残率最高的疾病。我国现幸存脑卒中患者近 700 万，其中致残率高达 75%，约有450 万患者不同程度地丧失劳动能力或生活不能自理。全国残疾人抽样调查表明脑血管病引起的肢体残疾占全部肢体残疾的第一位[43]。2013 年，我国城市居民中脑血管疾病死亡率为 125.56/10 万，农村脑血管疾病死亡率为 150.17/10 万，我国城乡居民主要疾病死亡构成比中心脑血管病仍高居首位[44]。 相关数据显示我国脑卒中死亡率大致是欧美发达国家的 4-5 倍左右、是邻国日本韩国的 3.5 倍左右。根据世界卫生组织对我国脑卒中死亡人数进行的预测统计，如果死亡率与当前一样维持不变，至 2030 年，我国每年死于脑卒中居民将有近 400 万人;而假如死亡率增长 1%，那么到 2030 年，我国每年死于脑卒中居民将有近 600 万人[45]。更加严峻的形势是，我国现在就有吸烟者约 3.5 亿，高血压患者约 2.2 亿，超重和肥胖者约 2.4亿，血脂异常者约 2 亿，糖尿病患者约 0.97 亿，已成为世界上规模最大的心脑血管疾病高危人群。据世界卫生组织的研究表明，我国脑卒中发生率正以每年 8.7%的速度上升[46]。如不加以控制，庞大的脑卒中发病人群将对我国国民健康和社会发展产生严重影响。我国卫生经济学统计，我国每年县级以上医院用于治疗脑血管病的直接住院医疗费用在100 亿元人民币以上，加之间接经济负担，每年花费超过 400 亿元人民币。根据国外的医疗经验，尤其是在欧美国家的研究显示，脑卒中并不是完全不可防控的。欧美发达地区经验告诉我们及时开展脑卒中筛查及对高危因素及时进行必要的干预，是可以使脑卒中疾病的发病率、死亡率、残疾率和复发率都得到有效的减轻。当前研究获得成功的主要研究机构有日本的社区高血压控制计划、芬兰北卡勒里研究、美国斯坦福五城市研究及多危险因素干预试验等[47-48]。目前我国，国家卫计委、下属的各层卫生医疗机构、各个层次一线医务人员及专家学者都逐渐意识到卒中防控的重要性[49]。做好我国脑卒中患者的流行病分布，极大有利于明确我国脑卒中的发病人群特点、地域分布、危险因素、发病率、致残率、康复效果、伴随并发症等，对于提高我国脑卒中的防治具有重大意义。 因为我国人口基数大，统计难度大，所以到目前为止，还没有公认的国家层面关于脑卒中及后期康复治疗效果等的大型流行病学调查研究报告。近年开始国家也逐渐加大对脑卒中的研究，原卫生部（现卫计委）就在 2011 开始开展面对普通人群的公益性筛查专项“脑卒中高危人群筛查和干预项目”，以此统计结果来建立脑卒中防治基地医院网络[50]。后期在全国的筛查点进行 40 岁以上人群的卒中患病情况和主要基础疾病的调查，并对其进行及时有效的干预，以期能够降低脑卒中发病率和致残率。2011 年，“脑卒中高危人群筛查和干预项目”在我国东、中、西部，由多家基地医院带头和其协作的基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院等共同合作，成功完成了 40 岁以上人群的脑卒中高危筛查和干预。到 2012 年，该项目扩大到了 16 个省级行政区来实行，完成筛查人群累计达到 85.74 万人。到 2013 年和 2014 年，该项目已经在全中国大陆所有省、自治区、直辖市开展，2013 年和 2014 年完成 63.39 万例和 72.65 万例高危人群筛查和干预工作。本次大规模的筛查和干预项目是我国卫生计生委自上世纪 80 年代以后开展的第一个大样本人群项目。

2.2 鼠神经生长因子在脑卒中康复中的运用
  鼠神经生长因子是一种神经保护剂、神经营养剂，主要用于伤口快速愈合。主要成份为从小鼠颌下腺中提取的神经生长因子，是一种分子量为 26.5KD 的生物活性蛋白。脑卒中患者出现肢体功能障碍，其根本原因在于脑部的中枢运动神经元受到损伤[58] ,鼠神经生长因子能够营养脑部受损的中枢神经元、促进脑神经元的分化和增殖、改善轴突的生长、产生调节因子,起到阻断谷氨酸兴奋性作用,改善脑卒中患者的症状[59]。另外鼠神经生长因子还可缓解继发性脑损伤如抑制脂质过氧化、降低细胞内钙负荷、抑制康复过程中的炎性反应，减少炎症因子、肿瘤坏死因子及白细胞介素等的释放速度与浓度，综合作用使得脑卒中患者的肢体运动功能与认知得到保护，最后使得脑卒中患者活动能力提高[60]。脑卒中的病理基础是脑部组织缺血带来的缺氧，造成患者神经细胞和运动传导通路受到损害，使机体的控制能力降低，进而导致肌肉的肌力下降，肌张力出现异常，最后表现为肢体功能障碍[61-63]。临床治疗脑卒中后导致的肢体功能障碍，主要是通过抢救并未完全坏死的神经细胞，最大限度的恢复缺血组织的供血供氧，降低卒中带来的脑组织的损伤[64]。鼠神经生长因子可以调节神经元生长、发育，促进分化、修复、再生。除此之外，有研究认为鼠神经生长因子可抑制血清蛋白 Caspase-3 蛋白表达，阻碍神经细胞凋亡，促进脑中周围神经细胞（半暗带区域）的恢复，有利于神经功能恢复等[65-66]。 徐静,葛汝丽,曹晓雨等专家认为鼠神经生长因子并不能完全进入脑部，只能发挥其部分的作用[67],当机体处在平稳的状态时,显然鼠神经生长因子不易透过人体的血脑屏障, 但如果在血脑屏障受到损害的脑梗死急性期时,鼠神经生长因子就可以通过血脑屏障从而进入人的中枢神经系统中[68]。鼠神经生长因子还可与肾上腺神经突触末梢受体结合从而被摄取，通过运行轴装运输到胞体中发挥其治疗的作用[69]。另有研究表明鼠神经生长因子治疗时间越早, 疗效越好, 恢复越快[70]。 综上所述,鼠神经生长因子在脑卒中康复治疗方面的运用还存在一些争议，但鼠神经生长因子可以有效改善脑卒中运动功能障碍是目前比较认同的, 值得临床治疗推荐和以后的深入研究。