基于“药物重组”的药物治疗对慢性心血管疾病管理的影响研究

  前言

  １．慢性疾病定义及流行病学 
慢性疾病是指一般情况下起病缓慢且病程较长的疾病，可分为慢性非传染性疾病（如高血压等）和慢性传染性疾病（如乙型肝炎等），目前在各项政策及研究中，慢性疾病一般指慢性非传染性疾病。当前，慢病己成为危害人类健康的重要公共卫生问题，２０１４年世界卫生组织（ＷＨＯ）发布的慢病全球状态报告显示，慢性疾病是人类最主要的死亡因素。２０１５年中国居民营养与慢性病状况报告显示，２０１２年我国居民慢性疾病死亡率为５５３．０／１０万，约有７３１万人死亡，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占全部死亡人数的７９．４％；慢性疾病支出医疗费用也在逐年增长，慢性疾病医疗费用支出己经占总医疗费用支出的６８％。在多种慢病中，２０１５年数据显示⑷，心血管病死亡是城乡居民死亡原因的首位因素，高于肿瘤和其他疾病，心血管病总死亡率占比为农村４５．０１％、城市４２．６１％，而随着城镇化进程及人口老龄化加速，心血管疾病的发病率在持续增加，特别在农村地区，近几年心血管病死亡率持续高于城市水平，目前推算我国心血管病患者人数大约为２．９亿人，心血管病治疗药物的医疗支出在快速增长，从２００４年至今，其增长速率远高于国家ＧＤＰ增速，医疗支出过速增长主要源于患者住院服务需求增加以及长期不合理的药物使用。心血管病不但给个人造成健康和经济负担，也己经成为重大公共卫生问题，以心血管病为代表的慢病防治工作刻不容缓。 
  慢性疾病管理（ｃｈｒｏｎｉｃ  ｄｉｓｅａｓｅ  ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＣＤＭ）是指由慢性疾病相关专业医生、护理人员和药师，为慢性疾病患者提供全面、连续、主动的管理服务，以达到促进健康、延缓慢性疾病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的科学管理模式。有效的慢性疾病管理可以减轻患者症状，控制疾病发展进程，节约医疗支出费用，还可以提高患者的长期生活生产质量。我国慢性疾病管理尚无成熟的工作模式，目前主要管理方法有生物医学管理法、认知行为干预法和心理干预法等。近年来，逐渐兴起以社区卫生服务中心为主的慢性疾病管理。而社区卫生服务中心同时面临着许多困难，如人员不足特别是具备专业知识的人员缺乏，导致慢性疾病管理难以较好开展。药师是慢性疾病管理的重要成员，安全、有效、合理的使用药物，规避药物风险是慢性疾病管理中重要的一部分，这正需要药师的参与，药师在药物使用方面的知识及用药教育服务能力等可更好地为慢性疾病患者提供用药相关服务。目前欧洲及美国部分慢性疾病指南（如高血压诊疗指南）均推荐药师参与慢性疾病管理，药师参与慢性疾病管理可提高慢性疾病管理的效果。针对心血管内科药师参与慢性疾病管理的多项研究显示，药师的参与对患者血压、血脂控制等方面有明确获益。目前国外药师已经开展多种药学服务参与到慢性疾病管理中，覆盖病种也较多，如心脑血管系统疾病、肿瘤、内分泌系统疾病等疾病，药师提供用药咨询、用药教育、药学监护、用药评估等服务。随着我国医疗行业不断发展，医改不断深入，药物合理使用越来越得到卫生行政部门的重视和受到社会更广泛关注，慢性疾病管理成为药师工作的重要途径和平台。我国目前尚．未建立成熟的慢性疾病管理模式，现在的管理方法主要有以下三种：１．生物医学管理法；２．认知行为干预法；３．心理干预。药师可以参与到生物医学管理和认知行为干预中，结合我国实情，目前药师提供的药学服务主要有建档跟随回访、用药教育、药物使用咨询、药物治疗过程监护、药物相关不良反应监测以及参与制定和调整药物的使用方案等。药师通过参与慢性疾病管理，在为患者提供更好的服务、提高患者慢性疾病治疗的获益同时也提升药师队伍自身的素质和价值。  

  第一部分  研宄内容与方法

为心血管慢病患者开展基于药物重整的药学服务，包含药物重整、医嘱审核、用药监护、用药教育、用药随访等内容，并采用安全性指标和经济性指标考察药学服务对心血管慢病管理的影响。选取在淄矿集团中心医院心血管内科２０１７年６月至２０１８年６月住院诊疗的慢性疾病患者，使用随机数字表分为试验组与对照组，每组拟纳入各１２０人，共２４０人。入组患者均签署知情同意书。患者诊断为心血管慢性疾病（需药物治疗＞３个月），包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、心律失常、慢性心力衰竭等。患者所需服用药物种类彡２种。因语言、听力等沟通障碍无法交流沟通的患者。
  2．研宄方法
  本研究主要采用与患者面对面问卷调查法、电话回访问卷调查法，结合医院ＨＩＳ系统获得患者住院期间及出院后药物使用数据，评估患者用药情况，基于药物重整的药学服务成本效益分析采用药物经济学成本－效益分析方法（ｃｏｓｔｂｅｎｅｆｉｔａｎａｌｙｓｉｓ，ＣＢＡ）方法。试验组患者，由药师提供基于药物重整的药学服务，详细收集患者药物使用期间相应数据，同时对药物使用不适宜出进行干预、对患者的药物使用指导等；对照组患者仅提供基本的住院医疗服务，临床药师不提供基于药物重整的药学服务。由药师及责任护士使用《心血管内科一病区慢性疾病患者用药调查表》（见附表１）进行采集，主要内容包含：慢病患者姓名、年龄、性别、联系方式、住院号、入院第一诊断等信息。在患者入院时、出院时及出院１月时采集。试验组患者由药师通过药学问诊以及查看患者以前出院记录、门诊病历、自带药品等方式，全面、准确获得并记录患者用药情况，包括：药物种类、剂量、规格、厂家、频次、用药时间。   所询问药物包括：处方药、非处方药、替代药品（中草药）及保健品。在《患者药物使用清单调查表》（见附表２）中详细记录，形成入院前药物使用清单。对照组患者由责任护士收集患者既往药品使用信息详细记录。在患者入院时、出院时及出院１月时采集。试验组患者由药师通过药学问诊及查看患者既往病历等方式获得，详细询问与记录患者既往使用药物出现的过敏情况、使用药物发生不良反应以及使用药物出现的不良事件。在《患者药物不良事件调查表》中详细记录。对照组患者由责任护士收集患者既往药品不良事件信息并记录。在患者入院时、出院时及出院１月时采集。通过获得的患者入院前药物使用清单记录的患者药物使用种类、剂量、频次等信息，依据我院门诊药房价格进行计算患者一月药品使用费用。如患者所用药品我院门诊药房没有，则依据患者所实际购买价格进行计算。

  １．入组患者一般情况