扩大长期护理保险试点对我国城镇职工医保基金可持续性的影响

［摘 要］ 我国目前试点城市长期护理保险制度中的筹资及支付机制主要采用依托基本医疗保险的做法，其稳定性、持续性、准确性及可行性将直接影响城镇职工医保基金的可持续性。本文基于医疗保险精算平衡理论，通过构建动态精算模型，模拟了扩大长期护理保险试点对我国城镇职工医疗保险基金运行的影响。研究发现: 在长期护理保险试点推广前，有3 个试点省市将在 2025 年前后医保基金累计结余出现赤字，但可持续性不会受到严重影响; 17 个长期护理保险试点在所属的 15 个省、市全面推广的情况下，预计到 2025 年，将至少有 6 个省市医保基金累计结余出现赤字，赤字总额可能高达 4898. 4 亿元，全国基金累计结余将比试点推广前减少 28944. 5 亿元，将直接影响职工医保基金的可持续性运行; 加大自付比例会降低职工医保基金的赤字风险，合理自付比例约为 30% 。基于结论，提出逐步实现长期护理保险制度独立设险、独立筹资以及设计完善的支付补贴体系等政策建议。

［关键词］ 长期护理保险; 医保基金; 筹资; 支付; 可持续性

一、引 言

  随着我国人口出生率的下降和预期寿命的延长，人口老龄化程度加剧，失能率也随之提高。截止到2019 年底，我国 60 岁以上老年人口总数为 2. 53 亿人，占人口总量的 18. 1%，①据预测，到 2050 年我国老年人口总量将达到 4. 48 亿人，约占当年人口总量的 40% ( 李晓鹤等，2019) 。失能人口数量也随着老龄化问题加剧而不断增加，杨明旭等( 2018) 预测得出目前我国失能人口已达到 1700 万人，到 2050 年将达到 4000 万人，约占总人口的 3%。人口老龄化、失能化的加剧使得医院无法养老、养老院不能就医的社会化医疗护理问题日益突出。因此，迫切需要建立一个保障范围更广泛、更公平的社会性长期护理保险制度试点的指导意见中提出，先期在承德、长春等 17 个地区进行制度建设试点。②2020 年 5 月，国家医疗保障局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见( 征求意见稿) 》，在原试点城市的基础上，新增 14 个试点城市，拟进一步深入推进长期护理保险试点工作，力争在“十四五”期间基本形成长期护理保险制度政策框架，并推动建立健全我国多层次长期护理保障制度。目前，我国试点城市长期护理保险筹资主要通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余的形式筹集，这实际上是医保基金与长期护理保险在结构上的调整，属于存量资金而不是增量资金，本质上旨在通过调整医保基金结构，提高使用效率和效益。这种方式显然存在一定局限性，尤其是随着我国人口老龄化的不断加剧，长期护理费用需求在不断增长，医疗保险当年结余将很快入不敷出。冯莉等( 2019) 利用动态精算模型，对 2018 ～ 2050 年中国城镇职工基本医疗保险基金的统筹账户收支平衡状况进行精算分析，认为如果继续沿用现行医保政策，城镇职工基本医疗保险基金将在2024 年出现当期赤字，并在 2033 年出现累计赤字，即城镇职工基本医疗保险基金全部亏空。郝玉艳( 2016) 利用系统动力学模型对医疗保险的结余进行仿真预测，结果显示，当前政策体制下我国城镇职工基本医疗保险基金当年结余供给与参保已退休人员老年长期护理费用需求供需比呈现先增加后减小的趋势，在 2016 年达到最大值 1. 337934。由于人口老龄化加速等因素的影响，我国城镇职工基本医疗保险基金的当年结余在 2040 年左右面临赤字，无法支付老年长期护理费用。虞斌( 2015) 研究发现，医疗保险资金支出增长太快，超出统筹地区医疗保险资金承受能力，有些地区医疗保险资金甚至出现穿底。根据医保基金“以收定支、收支平衡”原则，医保基金未来将出现“收不抵支”等财务问题。可见医保基金的筹资与支付机制的稳定性、持续性、准确性及可行性将直接影响长期护理保险制度的运行。若在建制之初未加合理设定，极有可能导致未来资金入不敷出，并最终对整个制度带来负面影响。学界为此进行了一定探索。邓晶等( 2017) 、吴海波等( 2018) 通过对试点地区筹资方案的比较，认为现行筹资渠道单一，建议完善筹资来源，建立多渠道筹资方案。田勇等( 2019) 认为可以通过取消医保个人账户，将单位缴费和个人缴费都纳入统筹基金，建立门诊统筹等办法来减缓赤字风险。王群等( 2018) 认为应该设置合理的支付标准，有机结合补偿型支付与定额支付，但并未建议合理支付标准的范围。

  从国际上看，目前，世界上由政府作为管理主体、采用强制保险方式的社会性长期护理保险模式( Heller and Harrington，2000; Campben and Ikegami，2003; Matsuda and Yamamoto，2000) 及其筹资支付方式，被公认为是一种成效显见、较为公平的做法，以德国、日本最具代表性。德国从 1995 年开始实施长期护理保险制度，遵循“护理保险跟从医疗保险的原则”( 刘燕斌等，2011) ，全体国民强制参保，同时实现了长期护理保险的独立筹资，且筹资方式被细化，筹资来源渠道多元化，政府在其中发挥了重要作用。其筹资占全部长期护理服务筹资的比例不到 60% ，超过 30% 的费用来自个人自付( 刘芳，2018) ，该做法在增加个人及家庭责任的同时，减轻了制度的财务负担，使制度得以持续发展。比较而言，日本政府由于没有意识到老龄化社会的严峻程度，直到 2000 年才出台该政策，在长期护理服务总费用中，10% ～ 20% 由被护理人员自付( 周加艳等，2017) ，但过低的自付比例正是导致日本长期护理保险制度负担快速加剧的原因之一。这也促使了日本政府在 2003 年和 2006 年进行了几次成本控制改革( Houde. et al. 2007; Tsutsui and Muramatsu，2007) ，但成效有限。作为应对人口老龄化、促进互助共济和保障民生的重大举措，我国长期护理保险自推广以来，已经在试点范围和制度优化方面取得了积极进展，但护理保险能否实现长期可持续经营和高质量发展，一个关键因素是能否确保各地区长期护理保险基金及其依托的医疗保险基金的收支平衡。从我国多地试点长期护理保险的实施方案来看，不难发现各地区长期护理保险在筹资水平、保障水平、支付标准等方面仍存在较大差异。而各地区能否制定科学、合理的长期护理保险筹资标准、支付标准，建立有效的医疗费用管控机制，将直接决定各地区长护险基金支付总量，进而关乎长期护理保险制度乃至基本医疗保险制度的可持续性。

  本文首先基于长期护理保险和基本医疗保险筹资、支付一体化的视角，在相关参数假设的基础上，构建动态精算预测模型，模拟“十四五”期间试点推广前、后城镇职工医保基金的结余情况。通过对比分析，评估长期护理保险试点推广对城镇职工医保基金收支带来的平衡风险。进而结合试点实际支付标准，通过设定不同长期护理费用自付方案，模拟不同方案下城镇职工医保基金的运行情况，从而为长期护理保险试点持久运行提供实证支持。为增强研究结果的可信度、适用性及其政策参考价值，本文对研究结果做了敏感性分析。最后提出政策层面的思考和建议。

二、长期护理保险试点推广影响城镇职工医保基金可持续的机制分析

( 一) 长期护理保险试点筹资、支付运行现状

  资金的筹集与支付是确保长期护理保险制度平稳运行与高质量发展的基础。各试点地区根据《试点意见》结合当地经济发展水平，制定了各具特色的筹资与支付政策。纵观各试点实施方案，主要呈现以下四个特点。其一，保障对象多以“城镇医保职工”为纳入依据。在 17 个试点城区中，上海、青岛等 10 个城市将城镇居民纳入保障范围，其中苏州和石景山区还保障农村居民。其二，筹资渠道单一，主要依托医保基金。除北京市海淀区和石景山区两个试点基金来源完全独立于医保基金外，其余 15 个试点均依托医保基金，部分试点还需要单位、个人缴费，但比例很小。其三，各地依据经济发展程度不同制定了不同的筹资标准，分为定额筹资与比例筹资。其四，根据不同的服务形式各地采用了不同的支付标准，规定了具体支付比例和支付金额。采用比例支付的试点地区，除了规定具体报销比例，还设定了最高限额。服务费用共付比例方面，广州、青岛、齐齐哈尔、荆门、成都与北京石景山区等 6 个试点结合本市的发展状况确定了由长期护理保险基金和个人自付的具体比例; 其余的试点也都规定了对符合长期护理保险规定范围内的费用应由保险基金支付，但并未规定具体比例。具体情况参见表 1。
( 二) 长期护理保险试点影响城镇职工医保基金可持续的路径

  在目前试点阶段，利用医保资金启动长期护理保险是合理可行的，短期内靠划拨医保基金也可以支撑，但一旦试点全面推广，按照现行医保缴费水平，最终将影响基本医疗保险制度。研究显示，人口老龄化、失能化是导致护理费用和财政负担加重的一个重要原因。那么，长期护理保险政策如何影响医保基金的可持续性? 本文认为，这种影响机制的逻辑线如下: 人口老龄化→利用医保基金筹资启动长期护理保险政策→发生失能→需求护理→利用医保基金支付→医保财政负担加大→医保基金可持续运行。从上文可知，目前我国所有试点城区都将城镇医保职工纳为保障对象，极少数试点保障城乡居民，所以出于严谨性考虑，本文把城镇职工医保基金作为研究对象，探讨长期护理保险试点全面推广对其未来可持续运行的影响。

 

( 一) 主要结论

  本文利用医疗保险精算平衡理论，从筹资、支付一体化出发通过构建动态精算模型模拟了“十四五”期间长期护理保险试点实施前后城镇职工医疗保险基金运行情况，探究长期护理保险试点的全面推广会对城镇职工医疗保险基金可持续运行带来的影响，得出以下结论。一是如果长期护理保险试点不全面推广，只有黑龙江、江西、重庆三个省市在“十四五”期末出现基金累计赤字，但赤字金额不大，不会对全国职工医保基金发展带来重大影响。二是依托医保基金的长期护理保险试点推广后加快了试点省市的赤字时间，赤字数额也增加了。黑龙江与重庆分别在 2021 年、2022 年累计基金就入不敷出。江西、山东、湖北、新疆等省份也相继出现赤字，预计到 2025 年赤字总金额将达 4898. 4 亿元，全国基金累计结余比推广前减少了 28944. 5 亿元，随着长护险试点的进一步增多，职工医保基金的可持续发展会受到威胁。三是加大自付比例会降低职工医保基金赤字的风险。测算发现，30% 左

右的自付比例较为合理。完全保障模式下即费用全部由基金支付会拖累护理保险进而威胁到职工医保制度，安庆、苏州、上饶以及海淀区等试点自付比例过低，不利于所在省份职工医疗保险的可持续发展。四是上调人均筹资缴费率或者提高基金保值增值率均可减轻职工医保基金的财政负担，研究结

论通过了敏感性测试。

( 二) 政策建议

1. 明确医疗保险与护理保险的保障范围，严控费用增长

  长期护理保险试点全面推广会威胁到职工医保制度的可持续运行，目前如果继续使用该模式，则需要严控费用增长，缓解赤字风险。各试点要明确长期护理保险的保障范围，对突破政策范围内的报销项目要严格审查，属于长护险的报销费用由长护险基金支付，属于医疗保险的报销费用由医保基金

支付，明确基金使用用途，减少不必要费用开销，在一定程度上减缓医保基金的赤字风险。

2. 逐步实现长期护理保险制度独立设险、独立筹资

  长期护理保险试点为化解老龄化、失能化带来的社会性护理压力初见成效，但目前大部分筹资仍依托医保基金，随着制度的全面铺开势必会威胁到长期护理保险制度和医保制度的稳定高效运行。因此未来应建立所有人群跟从医疗保险的强制的、独立的全民参保的长期护理保险制度，将其作为第六险种纳入社会保险制度体系之中，实现基金的独立筹集，分人群筹资: 在职职工由雇主雇员共同负担，退休人员及失业人员采取自付部分保费，养老金、失业金支付部分保费的做法; 自由职业者自己全额缴纳保险金; 无子女人员须多缴纳一定比例; 农村居民自负一部分、养老金支付一部分、政府补贴一

部分。做到全国统筹，不分城乡、直接“一元体制”，避免医保“二元体制”的低效、不公平，以及试图转成“一元制”过程中面临的高成本及多方阻力。同时，通过社会保障缴费率的结构性平移，实现提高某一制度的缴费率而不提高总体社会保障缴费率的效果，每年根据整个社保基金收支情况、长护险基

金收支情况、老龄化水平、失能人口变动情况及居民可支配收入情况动态调整费率，支出上升则相应提高缴费水平，以保证收支平衡。独立设险的优势在于可保证该制度服务项目和支付项目不被其他社保制度阻碍干涉，为长期护理保险制度提供可靠的资金来源，保障长期护理保险制度的稳定性及可

持续发展。