功能性腮腺外科手术治疗腮腺疗效分析

腮腺肿瘤中以良性肿瘤多见，约占 70-80%，组织学类型常表现为多形性腺瘤及腺淋巴瘤，手术是主要的治疗方式。腮腺手术经历了从早期的剜除术、包膜外切除术到后来的腮腺浅叶或全叶切除术的演变。其中腮腺浅叶或全叶切除术成为治疗腮腺良性及恶性肿瘤经典的手术方式。但该术式亦存在一些术后并发症，包括暂时性面神经麻痹、涎瘘、术区皮肤及耳垂麻木、面颈部明显的“S”形瘢痕及 Frey 综合症的发生等，给患者生活及工作造成严重的影响[29]。
前言

涎腺肿瘤为头颈部多发肿瘤，占头颈部肿瘤的 5%，以腮腺区多见，主要为良性肿瘤，占 75%，其中 70%位于腮腺后下极[1]。良性肿瘤表现为无痛渐大的肿块，一般无面神经麻痹症状，常见的组织学类型为多形性腺瘤及腺淋巴瘤[2,3]，手术是主要的治疗方式。早期由于对腮腺组织结构及面神经解剖走行认识的不足，学者们多采用剜除术，由于该术式不能完整摘除肿瘤及其包膜，导致瘤体组织的残留，术后肿瘤复发率达 20~45%[4]。随着解剖学的发展及对腮腺面神经解剖关系的了解，腮腺全叶或浅叶切除术成为腮腺良恶性肿瘤合适的手术方式[5]，手术操作简单，易于掌握，极大限度的降低了肿瘤复发率，面神经永久性麻痹罕见。然而该手术方式切除了大量与肿瘤无关的正常腮腺组织，术中需要解剖所有面神经分支，切断并结扎腮腺主导管，致术后暂时性面神经麻痹发生率高，并丧失了患侧残余腺体分泌功能[6]，术后造成耳前及耳下区凹陷畸形，给患者造成的心理及生理的影响[7-9]。此外该术式常规采用“S”形切口，切口起自耳屏稍前方颧弓根部沿耳前皮纹皱褶处向下绕过耳垂顺下颌升支后缘向下，最后弧形绕过下颌角平下颌下缘，呈“S”形，往往在术区耳前及颌面颈部留有明显的瘢痕，并且在一定程度上增加了 Frey 综合征的发生[10]。近些年基于肿瘤组织学的研究及临床试验表明良性肿瘤安全界限为 1cm 以内[11-13]。并且根据良性肿瘤的生物学行为、肿瘤的位置及大小，认为就某些位置表浅、肿瘤直径较小或位于腮腺下极的良性肿瘤行腮腺浅叶切除来预防肿瘤复发对于大多数患者是不必要的。因此，在腮腺肿瘤的研究治疗中，腮腺肿瘤区域性切除术(partial tidectomy, PP)逐渐被应用于临床，成为较腮腺浅叶切除术（totalsuperficial Parotidectomy,TP）更为保守有效的手术治疗方式[5,14-16]。该手术完整切除术肿瘤及瘤外0.5-1cm正常腺体组织，解剖并保留肿瘤所在部位累及的面神经，这种手术方式保留了未被累及的腮腺实质，避免了更广泛的面神经的分离，保留腮腺主导管；同时降低了面神经麻痹和 Frey 综合征的发生率[ 6]。

材料与方法

1.临床资料

1.1 病例资料

收集 2018 年 3 月~2019 年 6 月于宁医大总院口腔颌面外科就诊，采用绕下颌角小切口功能性治疗腮腺后下极良性肿瘤患者 21 例，其中男性 12 例，女性 9例，年龄在 17 岁~73 岁，平均年龄（49.71±16.56）岁，病程 2 个月至三年。21例患者中 7 例腺淋巴瘤，10 例多形性腺瘤，2 例肌上皮瘤，1 例基底细胞腺瘤。临床表现为腮腺后下极无痛肿块、生长缓慢、质地中等、表面光滑、界限清楚，无面神经功能障碍。术前均行双侧腮腺 CT 轴位平扫+增强检查提示肿瘤位于一侧腮腺后下极，术中冰冻病理检查证实为良性肿瘤。同时从既往归档病历（2017年 2 月~2018 年 4 月，手术后至少半年）随机选取 23 例腮腺后下极良性肿瘤行传统腮腺浅叶切除术的病历，其中男性 12 例，女性 11 例，年龄在 17 岁~70 岁之间，平均年龄（44.91±17.24）岁，病程 4 个月至 5 年。术前常规行双侧腮腺CT 轴位平扫+增强检查，术中常规行冰冻病理检查，证实为腮腺良性肿瘤。
1.2 试验设计

将符合纳入与排除标准的研究对象分为病例组 21 例（采用绕下角小切口功能性治疗腮腺后下极良性肿瘤），对照组 23 例（采用“S”形切口，常规行腮腺浅叶切除术）两组病例术后随访 6~32 个月。采用问卷调查的形式及门诊预约复查的形式进行两组病例剩余腺体组织分泌功能的保存情况及术后并发症发生情况的记录。其中剩余腺体唾液分泌功能采用定性检测的方式进行腮腺分泌功能的检查，即于患者手术侧舌缘置维生素 C 片 2 片，轻轻按摩腮腺区，观察腮腺导管口有无清亮液体流出，若有即为腮腺分泌功能保存良好，若无则腮腺分泌功能丧失。术后并发症包括面神经麻痹、耳大神经损伤、术区瘢痕及凹陷，Frey 综合征发生情况，记录并进行统计分析。患者知情，并签署手术同意书。

结果

1.1 两组病例一般情况

本研究共纳入 44 例腮腺后下极良性肿瘤患者，术后随访 6~32 个月。观察组21 例，男性 13 例（61.90%），女性 8 例（38.10%），平均年龄为（49.71±16.56）岁。所有患者采用绕下颌角小切口，保留腮腺咬肌筋膜行腮腺下极区域性切除术，术中解剖并保留耳大神经耳垂支及耳后支、保留腮腺主导管。其中多形性腺瘤 9例（42.66%），腺淋巴瘤 8 例（38.10%），基底细胞腺瘤 2（9.52%），肌上皮瘤 2 例（9.52%）；对照组 23 例患者，男性 11 例（47.83%），女性 12 例（52.17%），平均年龄为（44.91+17.24）岁。手术采用“S”形切口，常规行腮腺浅叶切除术，切断并结扎腮腺主导管，2 例患者因耳大神经与肿物关系密切，影响肿物摘除，术中牺牲耳大神经。其中多形性腺瘤 11 例（47.83%），腺淋巴瘤 6 例（26.09%），基底细胞腺瘤 5（21.74%），淋巴上皮病 1 例（4.35%），所有患者术后伤口均I 期愈合，无感染病例。观察组与对照组研究对象在年龄、性别及肿瘤大小上无统计学差异（P>0.05）