医学外科临床实习阶段的医德教育

  摘要：在当前中国的医疗环境下，临床中特别是外科所面临的伦理学冲突日渐增多。而我国临床实习阶段的医学伦理学和人文教学的缺失直接导致医学生无法面对和处理未来工作中遭遇的伦理学问题。如何在新形势下提高医学生的人文和伦理素质是临床教育工作者必须思考和解决的问题。笔者认为外科临床实习阶段的伦理学教学应该借鉴国外的先进经验，采用更贴近临床实际问题的实践性教学方法，让学生不仅仅掌握伦理学的基本原则，而更重要的是掌握常见伦理学冲突的解决方法。

  关键词：外科实习，医学伦理，人文，教学

 

  目前中国的医疗环境较之世界上的大多数国家甚为恶劣，医患矛盾不可谓不尖锐，而抛却社会因素和制度保障不足的基础原因以外，人文素质教育的缺乏也不能不说是一个重要的原因[2。，因此医学伦理学作为医学生培养过程中重要的人文教育内容，其作用和地位愈发凸显。

  临床实习阶段是整个医学教育中最为关键的环节，在实习过程中，医学生将自己在前四年中所学习的理论联系到临床实际工作，从而进一步巩固所学知识并学习更多的临床技能，为他们走上工作岗位成为一名真正的医生打下坚实的基础。实习阶段是医学生初步与患者直接接触的阶段，也是伦理学问题矛盾冲突最为集中的时期，而大多数医学生在这个阶段没有相应的伦理培训，这是教育环节的重要缺失，是我们医学教育过程中一直存在的“重知识、轻伦理”的直接反映。特别是在外科临床科室，在当前复杂的医疗环境中，伦理学冲突会随时转化为医患矛盾而激化，医学生在医患矛盾面前很容易迷失自己，从而惧怕从事风险较高的外科专业，甚至对于将来的职业前景产生怀疑。因此我们必须重视和加强临床实习阶段，特别是在外科专业科室实习阶段的伦理学教育，从而帮助他们更好地适应临床环境并完成职业过渡。

  在国外，例如美国和加拿大，对于临床伦理学教育的重视较我国要高出很多，大多数医学院校将伦理学学习整合到临床必修课之中。在综合性课程设置中，用于伦理学讨论的时间平均占22．5％[3]。除了在综合性课程中设置系统的理论传授以外，伦理学教学是有组织、有计划地插入到临床见习、实习过程中去，并采用伦理学查房、小组讨论和技能训练等多样化的模式进行，并且几乎所有的课程都会涉及到医疗承诺、生命终止、隐私和真实情况告知等具体情景的模拟口]。而目前我国的医学院校的伦理学课程设置一般为本科教育的三年级学习的必修课程，但大多数医学院校所安排的医学伦理学课时极少，仅占据医学生所学总体内容的1％，而同时医学史和政治理论课时占4％，基础科学和生物医学课程占95％(其中36％是基础医学，29％是基础科学，30％是临床医学)H]。另一方面，我们的教育体系中将医学伦理学的主要教学内容严重误解为医德教育和思想政治教育，例如2008年还有人提出医学伦理学教学应以医德教育为主口]。即便是在现有伦理学课程中学生学习的大多是培养良好的医德和医疗行为规范等等，而这些内容往往与临床和当前的社会现状严重脱节，与医学科学的发展进步更加不相适应。尤其缺乏培养学生解决伦理学冲突的能力，从而导致我们医学生在接触社会后体现出整体的伦理冲突处置能力不高。

  3．1 国内医患关系现状对医学伦理学教学的影响

  近10年来，国内医患矛盾激增，频发的伤医事件更是给本已伤痕累累的医患关系蒙上了一层沉重的阴影。而究其主要原因，一方面因为中国只用了3％的全世界总卫生花费支撑20％世界人口的医疗服务，从20世纪80年代开始的医疗体制改革由于医疗投入不足而彻底失败，当前民众对于医疗服务充满怨气口o；另一方面我们的医学教育体系中在人文和伦理教育方面的缺失让医疗从业人员在不具备相应的心理素质和应对能力的情况下面对越来越复杂的医患关系。因此笔者认为，医学伦理学教育必须紧密结合当前的社会环境特点。

  3．2社会法制化进程给临床实习造成新的伦理学矛盾

  当下的中国正处于法制化建设的进程之中，全社会公民的法制意识和维权意识正在不断加强，而医学知识普及又不够，民众对于医疗服务要求越来越高，期望值过高的同时又缺乏对于医生的基本的信任感，从而导致所有的临床医疗活动均处在如履薄冰的境地，稍有不慎便会让医患双方均处于两难的境地。医学生一旦进入临床就会立刻体验到这种特殊的医疗环境，首先面临的困境就是在医学这个实践性特别强的学科医学生临床实践的机会呈现越来越少的趋势[8]。这本来是个典型的医学伦理学问题，即如何取得患者的信任和谅解从而让学生实践诊疗操作。而国家卫生部门和教育部2008年针对这个情况颁布了一个貌似保护患者权益的规定——《医学教育临床实践管理暂行规定》，规定中指出医学生不得独自为患者提供临床诊疗服务，而同时明确规定学生出现所有的问题都由带教医师承担。规定出台后同时束缚施教者和受教者的手脚，带教医师因害怕学生出问题而干脆减少学生进行的诊疗操作，学生每次跟患者先说一句我是实习医生，一方面患者由于反感而导致依从性下降，另一方面医学生自己也就胆怯了。而外科由于存在大量的侵袭性的诊疗操作，甚至有很多操作不可避免地会引起患者的疼痛和不适，如果严格按照规定实行，医学生几乎只能回到模拟人冰冷的身体上进行枯燥的练习。因此，笔者应该让伦理学问题回归伦理学方法解决，而不应该用所谓的规定来推卸责任。

  4．1 外科临床实习阶段的主要伦理学特点

  外科面临的主要是需要进行手术操作的患者，手术的目的有诊断、治疗和(或)缓解病情进展等，手术本身属于创伤性的诊疗操作，达到诊疗目的的同时患者难以避免地会承受肉体与精神层面的双重影响，而目前法律规定具有充分医学背景知识的手术实施者仅有手术治疗及方式安排的推荐权，却没有实施手术和选择手术方式的决定权，这些权利都属于缺乏医疗知识的患者和家属。而患者和家属也由于缺乏相应的医学专业知识，在选择和决定手术时又处于被动地位，这两者之间形成了外科专业上最为主要的伦理学冲突。2007年北京朝阳医院一名产妇因家属拒绝签字手术而死亡，在社会上引发强烈的讨论，对这一事件中伦理学冲突的双方，包括医方和患方都成为讨论中被道德谴责的对象。从单纯法律法规的角度来看，医院遵守履行告知和家属知情同意原则是符合要求的，但从伦理学原则看却违反了让患者获益的原则，由此可以看出伦理学冲突的解决绝不是根据法规而是应该首先遵循伦理学的基本原则，法规应为伦理学原则服务。
  4．2  外科实习阶段需要掌握的伦理学原则

  外科临床主要面对的是需要接受手术的患者，那么置于所有伦理学原则中第一位的便是患者获益原则，所有医疗行为均应围绕这个原则进行，因此法律法规也需要通过不断完善来符合伦理学第一原则，在特定的环境和条件下，只要医护人员的行为符合患者获益原则就应法外留情。而排在其次的第二原则才是合法原则，在不影响患者获益原则的基础上，医疗行为均应遵循法律和规章制度的要求，从而保障患者和家属的权益，包括隐私权、知情权和决定权。知情同意原则是医学伦理学中另一个非常重要的临床工作原则，从尊重人权的角度，手术和所有创伤性操作均应获得患者及家属的同意，这也是西医理论体系中普遍施行的基本原则，然而欧美医疗体系中主要的告知对象是患者本人而非家属。我国的国情与西方国家差别很大，由于医学知识普及不够，患者对疾病的认识程度也千差万别，特别是肿瘤患者，知晓病情未必是一件好事情，没有相应的心理疏导，很多患者难以接受诊断结果。因此，我国普遍的告知对象是患者家属，而家属与病患本人最大的区别在于他们不一定会以患者获益为决策的最大原则，潜在的趋利性就是前文所述的产妇家属拒绝签字的主要原因。伦理学上的平等原则是医护人员与患者及其家属沟通过程中应注意保持的基本原则，因为患方在医院环境中自我评估常处于弱势，如果医护人员言语生硬、态度冷漠则会加强患方的弱势心理自我评估，不利于伦理冲突发生时在医疗决策方面达成一致的结果。为此，医护人员在沟通时应注意言语温和亲切体现双方的平等地位、文雅体贴体现医者的素质和对于患者的关爱、自信大方地体现医者对于疾病和治疗方案的熟悉，从而让患方充分信任和配合医方制定的治疗方案。从医院的管理层面应该注意对于医疗活动评价的伦理学情境合理原则，当评价医疗行为的时候，我们管理层人员应该注意结合处置医疗活动的人员层次和情境来做出结论。因为医学本来就是一个不断学习和积累的过程，一个从医i五年的低年资医生即便拥有行医资质但其决策能力绝对不能与一个具有几十年临床经验的专家相比。每个医生只能根据自己所掌握的经验和知识做出相应伦理学情境下的决策，未必是最佳的决策，但确实符合自身条件和当时情景的合理决策，不能苛求最佳只能用合理来要求。在临床实习阶段的医学伦理教学应该强调其应用性，从而让医学生不但了解并掌握适应当前医疗环境的行为准则，而且掌握解决伦理学冲突的方法。

  外科临床实习阶段的伦理学教学应该突出前文所述的医学伦理学原则，而教学内容和方式上不能沿用大课教学模式，因为伦理学问题多是临床面临的实际问题，必须让学生将伦理学原则应用到临床实践中，掌握解决问题的方法。因此，外科临床伦理学教学实施应该在实习组小课范围内采用基于案例的教学(casebased  learning，CBI．)和(或)基于问题的教学(problembased  learning，PBI。)等实践性更强的方法达到教学目标。教学内容上应该紧贴临床工作的实际情况口“，并模拟临床情境，组织学员讨论一些具体问题，例如如何向患者或家属交代即将进行的手术及其风险；如何向患者家属告知低于预期的治疗结果甚至患者的死亡消息；如何向患者及家属介绍临床药物或治疗试验；如何在稀缺医疗资源分配时向利益受损的医方说明情况；如何认识中西方死亡观差异和向脑死亡及心脏死亡患者家属建议患者捐献脏器。等等。讨论时应该将学员分为两组，一组模拟患方对临床问题进行发难和质疑，一组模拟医方进行沟通和解释。在临床情境中让学员体会医患双方的不同立场和学习医患沟通中应采取的合适语言技巧。伦理学教学过程中除了让学员掌握原则和技巧以外，还需要培养他们的人文精神，其实就是要让医学生学会关爱自己的患者。外科患者所需要的关爱往往更多，因为手术创伤带来的伤害所造成身心的双重影响让患者在住院期问更为敏感和脆弱，医护人员的一句随意的话，甚至一个不经意的动作都会让他们思考很多。培养符合医学伦理学的人文精神实际上就是体现在临床工作中的各种细节方面，例如给患者听诊前用自己的手捂热听诊器的接触面，换药开始前给患者一句安慰的话，检查和操作前后帮患者穿上衣服、盖好被子，进出手术室前后给患者适当的言语上的鼓励等等，细节上的成功会让患者充分感受到医者的“大爱”和责任感，从而在诊治过程中更好地配合医护人员的工作。因此，临床阶段的伦理学教育就是培养和提高医学生的实际工作能力和人文素质。医学是一个治病救人的崇高职业，它不同于其他仅仅满足人们的物质需求的职业，带给人们的更多是精神上的满足感。一个医学发达的社会所增加的是人民的安全感和幸福感，这也是实现“中国梦”不可或缺的重要部分。在这个行业中工作的人员都应该是社会中的精英，医学生必须成为一个充满爱心的人、学会尊重的人、懂得关爱的人和具有人文精神的人。医学伦理学教育也绝不能用道德绑架医学生，让他们在今后的工作中束缚手脚，而是应该紧密结合社会的情况和临床实践的情况，帮助他们提高人文素质、学会人文关怀并教会他们处理实际伦理学冲突的方法。目前中国医疗改革仍在黑暗中摸索前行，虽然面临强大的阻力并且困难重重，但总会有一天迎来自己的春天。而今天的医学生就是将来为我们看病的医生，他们会成为未来各个专业领域的专家，成为中国医学界的中流砥柱。因此，培养具有高度伦理学修养和人文素质的从业人员是我们每个医学教育者不可推卸的责任和义务，也是推动整个医学

事业不断发展前行的必然要求。
 

[1]Ending violence against doctors in China[J]．1-mcet，2012，379(9828)：1764．

[2]I。i J，QiF，Guo S，et a1．Absence of humanities in China's medical ed～ucationsystem[J]．Lancet，2012，380(984 2)：648．

[3]LehmannI，S．Kasoff W S，Koch P，et a1．A survey of medicalethicseducationat U．S．andCanadian medicalschools LJ]．AcadMed．2004，79(7)：682689．

[4]林萍．中国协和医科大学八十年来临床医学专业课程体系的比较[J]．医学教育，1 999(5)：25—27．

[5]李艳．医学伦理学教学应以医德教育为主[J]．中国高等医学教育，2008(10)：42—43．

作者：阴继凯；张莉；张章；王栋；杨涛；谭凯；鲁建国