慢性鼻窦炎临床用药的疗效相关性研究

本研究通过纳入 2019 年 1 月 1 日~2019 年 6 月 30 日于中国医科大学附属第一医院耳鼻喉科门诊就诊的慢性鼻窦炎患者 46 例，随机将其分为路径组和非路径组，分别对两组患者进行不同的药学服务，从而验证“慢性鼻窦炎药学服务路径”在慢性鼻窦炎患者预后中的作用。治疗后两组患者主观生活质量评分与治疗前相比均有显著提高，并且有效率均在 80%以上，说明两组治疗均有效；比较治疗后两组患者各主观生活质量评分及有效率，结果显示，SNOT-22 评分两组比较具有显著性差异，主要集中于“难以入睡”、“工作效率下降”、“注意力不集中”、“沮丧、焦躁、易怒”、“忧虑”、“感觉不安或难堪”等主观、精神及心理等方面的症状评分，另外，还包括部分客观症状评分，包括“流脓鼻涕”、“头面部疼痛或压迫感”、“鼻塞”。综上，“慢性鼻窦炎药学服务路径”在慢性鼻窦炎患者预后中的作用主要表现在对患者主观的精神及心理方面症状的改善。
前言

  慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是耳鼻喉科的常见病，占耳鼻喉科初诊人数的 13.02%，其发病率约占人口的 5%-15%，以儿童和成人居多，男性高于女性，并呈逐年上升趋势，有研究表明慢性鼻窦炎与每年超过 130 亿美元的生产力损失有关，在美国每个病人的平均年支出为 770 美元，在手术前一年增加到 2450 美元[1-4]。慢性鼻窦炎定义为鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过 12 周，临床表现为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉下降等[5]。可能会引起急性加重，严重影响患者的生活质量。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中鼻塞和流涕症状必具其一，并结合鼻内镜检查和（或）鼻窦 CT 扫描的结果[5]。临床根据是否伴鼻息肉，将慢性鼻窦炎患者分为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）和慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）两类[5]。慢性鼻窦炎的发病机制复杂，不是单一因素引起，而是多种因素相互影响的结果。其中多数人认为细菌感染是引起 CRS 的首要因素，除此之外，导致 CRS 的病因还包括：环境因素，包括真菌、病毒等病原微生物，环境污染物，药物，创伤等[6,7]；宿主局部因素，包括获得性黏液纤毛功能障碍，鼻内结构异常，增生物等[8,9]；宿主系统性因素，包括变态反应，免疫功能低下等[10]。慢性鼻窦炎的治疗主要包括手术和药物治疗，手术虽然可以很好的解除鼻窦和鼻腔口的通气和引流障碍，但是却不能根治炎症，对于部分无法手术或拒绝手术的患者，药物治疗无疑是最好的选择。另外，手术的患者在围手术期及手术后，依然需要药物进行抗炎治疗，因此药物在慢性鼻窦炎的治疗中具有重要的地位。常用药物包括糖皮质激素、抗生素、鼻盐水冲洗、黏液促排剂等。目前针对慢性鼻窦炎的治疗方案在治疗过程中起到很大的作用，使得多数患者可以取得良好的疗效，改善生活质量，但是仍有超过 30%的患者症状难以控制[11]，可能与治疗方案不特异，指南的知晓度和应用度低，患者依从性差等原因有关。
第一部分 大环内酯类药物治疗慢性鼻窦炎的 Meta 分析

1 引言

  慢性鼻窦炎（CRS）为耳鼻喉科的常见病，占耳鼻喉科初诊人数的 13.02%，发病率约占人口的 5%～15%[1,2]。慢性鼻窦炎为鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过 12 周，临床表现为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉下降等，可诱发或伴发多种疾病，严重影响患者的生活质量[5,16]。目前已有研究表明小剂量、长期口服大环内酯类药物包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等能够缓解炎症，目前已被部分国内外慢性鼻窦炎相关治疗指南推荐使用，但是证据多数来自于临床试验，可靠性较差,也有部分研究持相反态度[4,12-15]。因此大环内酯类药物是否适用于所有的慢性鼻窦炎患者，有待验证，为扩大样本量，提高证据的可靠性，本研究采用 Meta 分析的方法，系统评价了大环内酯类药物治疗慢性鼻窦炎的疗效及安全性，以期为临床应用提供参考。

2 材料与方法

2.1 纳入与排除标准

2.1.1 纳入标准

（1）研究类型：为国内外公开发表的随机对照试验（RCTs），语种限定为中文和英文；

（2）试验对象：符合美国耳鼻咽喉头颈外科学会制定的指南 《 ClinicalPractice Guideline (Update): Adult Sinusitis》[4]中慢性鼻窦炎诊断标准的患者；

（3）干预措施：试验组采用大环内酯类药物（红霉素、罗红霉素、克拉霉素或阿奇霉素）单一治疗方案或联合其他治疗；对照组为安慰剂，或进行其他治疗；

（4）结局指标：必须包含有效率。

2.1.2 排除标准

（1）非 RCTs；

（2）重复发表的试验；

（3）动物试验、不良反应相关研究、机理试验、队列研究、病例对照研究等；

（4）重点指标不包含有效率；

（5）方法学质量较差的研究。

2.2 检索策略

2.2.1 检索数据库

  计算机检索 Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方、维普及中国生物医学数据库（CBM）。
2.2.2 检索策略

  英文检索词包括：“macrolides”、“erythromycin”、“roxithromycin”、“rulide”、“clarithromycin” 、 “biaxin” 、 “azithromycin” 、 “chronic rhinosinusitis” 、 “chronicnasosinusitis”、“chronic sinusitis”和“sinusitis”；中文检索词包括：“大环内酯类药物”、“红霉素”、“罗红霉素”、“克拉霉素”、“阿奇霉素”、“慢行鼻-鼻窦炎”、“慢性鼻窦炎和鼻窦炎”等。收集数据库自建库至 2018 年 3 月 25 日在国内外发表的大环内酯类药物治疗慢性鼻窦炎疗效及安全性的随机对照试验，同时追溯纳入文献的参考文献第二部分 中药口服制剂治疗慢性鼻窦炎的网状 Meta

分析

1 引言

  慢性鼻窦炎（CRS）（中医称为“鼻渊”）为耳鼻喉科常见病，主要表现为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉下降等，可诱发或伴发多种疾病，严重影响患者的生活质量[5]。研究表明我国慢性鼻窦炎的发病率高达 10%[56]，且目前国内外慢性鼻窦炎的治疗以西药为主，包括糖皮质激素、大环内酯类抗生素、黏液促排剂等[15]。随着“健康中国 2030 规划”的提出，中医中药在疾病治疗中的地位逐渐提高，国内指南在慢性鼻窦炎的治疗中有应用中药的推荐[5]，但是目前对于中药的研究相对较少，且以临床研究为主，中药的疗效具体如何有待进一步验证，为扩大样本量，本研究采用网状 Meta 分析的方法，系统评价了中药治疗慢性鼻窦炎的疗效及安全性，并对各治疗方案进行经济学评价，以期为临床应用提供参考。

第三部分 慢性鼻窦炎药学服务路径的验证

1 引言

  慢性鼻窦炎（CRS）是耳鼻喉科常见病，主要表现为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉下降，可能会引起急性加重，严重影响患者的生活质量，该病具有发病率高，病程长及复发率高的特点[2,127,128]。为提高慢性鼻窦炎患者的依从性，缩短病程，改善预后，提高患者生活质量，减少复发，建设了针对慢性鼻窦炎患者的药学服务路径，即《中国 300 种疾病药学服务标准与路径-慢性鼻窦炎分册》[129]（之后称“慢性鼻窦炎药学服务路径”），针对不同的患者，进行标准化、个体化的药学服务。本路径的建设结合慢性鼻窦炎相关指南和临床实际情况，以 Meta 分析为基础，内容包括疾病概要、治疗原则及方案、常用药品列表、药学服务内容检索、药学服务标准与路径、并列举十个路径应用案例，服务内容除常规的用药指导外，还包括对患者用药方案有效性、安全性及依从性进行评估，对患者进行疾病宣教，针对不同的患者进行生活方式的指导，并制定之后的随访计划等一系列的服务。本研究采用随机对照的方法，对该路径在慢性鼻窦炎患者预后中的作用进行验证

2 研究对象与方法

2.1 研究对象

  采用抽签的方式随机选取 2019 年 1 月 1 日~2019 年 6 月 30 日就诊于中国医科大学附属第一医院耳鼻喉科门诊且符合入选标准的患者，采用随机数字表法将入选的患者随机分为两组：路径组和非路径组。原计划入选患者 50 例，实际入选患者46 例，每组各 23 例。路径组 23 例患者中，男 13 例，女 10 例，年龄 13~63 岁，平均 41.35 岁，病程 1~20 年，平均 6.22 年，VAS 评分平均 6.04 分，SNOT-22 评分平均 23.35 分；非路径组 23 例患者中，男 17 例，女 6 例，年龄 21~64 岁，平均 39.87岁，病程 1~19 年，平均 7.09 年，VAS 评分平均 5.87 分，SNOT-22 评分平均 29.57分

4 讨论

  本研究通过纳入 2019 年 1 月 1 日~2019 年 6 月 30 日于中国医科大学附属第一医院耳鼻喉科门诊就诊的慢性鼻窦炎患者 46 例，随机将其分为路径组和非路径组，分别对两组患者进行不同的药学服务，从而验证“慢性鼻窦炎药学服务路径”在慢性鼻窦炎患者预后中的作用。治疗后两组患者主观生活质量评分与治疗前相比均有显著提高，并且有效率均在 80%以上，说明两组治疗均有效；比较治疗后两组患者各主观生活质量评分及有效率，结果显示，SNOT-22 评分两组比较具有显著性差异，主要集中于“难以入睡”、“工作效率下降”、“注意力不集中”、“沮丧、焦躁、易怒”、“忧虑”、“感觉不安或难堪”等主观、精神及心理等方面的症状评分，另外，还包括部分客观症状评分，包括“流脓鼻涕”、“头面部疼痛或压迫感”、“鼻塞”。综上，“慢性鼻窦炎药学服务路径”在慢性鼻窦炎患者预后中的作用主要表现在对患者主观的精神及心理方面症状的改善。

本研究创新性的自我评价

  鉴于目前慢性鼻窦炎在治疗中存在着证据的可靠性差，治疗策略缺乏特异性，指南中药物介绍比较笼统，指南的知晓度和应用度低以及患者的依从性差等问题，本研究是基于中国健康促进基金会“300 种常见疾病药学服务标准与路径”建设的课题，以 Meta 分析为基础，旨在建设针对不同慢性鼻窦炎患者的个体化的标准的药学服务路径。本研究依次进行了大环内酯类药物和中药口服制剂治疗慢性鼻窦炎的 Meta 分析，以全面比较不同种大环内酯类药物及中药口服制剂在慢性鼻窦炎治疗中的疗效及安全性，弥补了这两类药物在治疗慢性鼻窦炎研究中的不足，为临床用药提供参考，具有一定的创新性，同时为建设“慢性鼻窦炎药学服务路径”奠定基础。建设了“慢性鼻窦炎药学服务路径”，服务内容除常规的用药指导外，还包括了对患者用药方案有效性、安全性及依从性的评估，对患者的疾病宣教，针对不同的患者进行生活方式的指导，并制定之后的随访计划等一系列的服务，为临床药师对慢性鼻窦炎患者进行药学服务提供了标准和参考，另外，对路径的验证结果也显示，该路径在慢性鼻窦炎患者的预后中起到了积极的作用，具有一定的创新性