儿科万古霉素治疗药物个体化给药临床应用分析

本研究设计的我院儿科诊疗中心患儿万古霉素治疗药物监测及个体化给药工作新模式运行良好，该模式适用于我院儿科诊疗中心万古霉素药学监护工作，是我院临床药师参与抗感染药学服务的重要手段，充分体现临床药师在抗感染药学服务中的职业价值。
第一章 绪论

1.1 万古霉素在儿科抗感染治疗中的应用

  万古霉素是一种由新放线菌“东方链霉菌”中提取出的三环糖肽类抗生素，目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的一线药物，主要通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内 RNA 的合成的三重杀菌机制进行杀菌。万古霉素主要通过肾脏排泄，静脉滴注给药后 24 h，约 80%-90%的万古霉素经尿排出。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革兰氏阳性球菌是儿科感染中的常见病原菌，约占革兰氏阳性菌的 20.3%[1-3]，可引起患儿新生儿/儿童败血症、新生儿/儿童肺炎、新生儿化脓性脑炎、新生儿蜂窝织炎、儿童感染性心内膜炎等严重感染性疾病[4]，其中革兰氏阳性球菌引起的败血症患儿的死亡率最高[5, 6]，是儿科感染性疾病中最棘手的问题。随着临床抗菌药物使用的增加，细菌耐药性不断增强，有报道显示，10 年间儿科住院患者检出的葡萄球菌中 MRSA 的检出率已达到 20%以上[7]， MRCNS 的检出率约 70%，与成人接近[8, 9]。MRSA 具有多重耐药性，对儿科常用的 β 内酰胺类和大环内酯类抗菌药物耐药性强。多项研究显示，儿科患者中 MRSA 对万古霉素几乎不耐药[3, 10, 11]，因此万古霉素在治疗儿科患者由MRSA 引起的感染性疾病中，具有十分重要的地位。万古霉素属于时间依赖性具有长抗生素后效应的抗菌药物，但是却具有时间和浓度依赖的肾毒性和耳毒性[12, 13]。儿科患者属于特殊群体，器官组织尚未发育完全，药物在体内过程的个体差异比成人大[14-16]，因此无论从安全性还是有效性来说，都给儿科合理应用万古霉素带来了很大的挑战。

1.2 万古霉素治疗药物监测概述

  治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM）是指在药代动力学原理指导下，应用现代化的分析技术，通过测定血液中或其他体液中的药物浓度，从而用于指导临床合理用药的手段，其目的是提高药物治疗的疗效，避免或减少不良反应发生等。系统评价表明，万古霉素药时曲线下面积/最小抑菌浓度（AUC/MIC）与抗感染治疗成功率和死亡率相关，一般认为 AUC/MIC≥400 mg·h·L-1 万古霉素能达到较好的疗效[17]。但在临床实际工作中常 AUC 无法测出，且并非所有的MRSA 感染患者都能培养出细菌并测定出 MIC，采用 AUC/MIC 评价抗感染疗效和不良反应并不常用。有系统评价指出，万古霉素谷浓度与感染治疗成功率和不良反应发生率同样相关[18]，且万古霉素谷浓度与 AUC 相关性良好[19]，因此临床实际多通过测定谷浓度进行疗效和不良反应的预测。目前，TDM 工作在我国开展已有 30 余年，已经成为临床药师参与临床药物治疗的一个重要的切入点，我国临床开展 TDM 的抗感染药物也以万古霉素和伏立康唑最为普遍[20]。

第二章 高效液相色谱法测定儿科患者万古霉素血药浓度方法学研究

2.1 仪器与试剂

2.1.1 仪器

  高效液相色谱仪（HPLC）： Waters e2695 高效液相色谱仪（2998 UV 检测器、Alliance 2695 型四元梯度输液泵、Alliance 2695 型自动进样器、Empower 2色谱工作站），Waters Corporation, USA.色谱柱：Wonda Cract ODS-2 (4.6×250mm，5μm)，SHIMADZU,JPN.保护柱：C18 Reversed-phase Column，SCIENHOME,CHN.分析天平：TP-114，Denver Instruments, Inc, USA.低速离心机：Biofuge Prlmo R, Thermo Scientific, USA.超速离心机：Legend micro 17，Thermo Scientific, USA.涡旋混合器：Vortex QL-861，海门市其林贝尔仪器制造有限公司，中国。循环真空水泵：SHZ-D（Ⅲ），邦西仪器科技（上海）有限公司，中国。超声波清洗器：KQ-600DE，昆山市超声仪器有限公司，中国。移液器：20μl/200μl/1000μl，Dragon Laboratory Instruments Limited, CHN.pH 计：pH-3C 型，上海越平科学仪器有限公司，中国。超低温冰箱：FORMA-700, Thermo Scientific, USA.2.2 方法

2.2.1 溶液制备

  称取 0.050g 万古霉素标准品，用 ddH2O 定容至 50ml，配置成 1000 mg·L-1的万古霉素母液，再将配置好的万古霉素母液稀释 10 倍制成浓度为 100 mg·L-1的万古霉素质控溶液（Ⅰ），再将万古霉素质控溶液（Ⅰ）稀释 2 倍，制成浓度为 50mg·L-1 的万古霉素质控溶液（Ⅱ）。将上述溶液遮光密封存于 4℃冰箱冷藏备用。用移液器吸取 1800μl ddH2O 于 5ml 具塞玻璃试管中，再用移液器吸取 200μlHClO4，加入试管中，涡旋混合器振荡 5 秒，制成 10% HClO4 溶液（v/v）备用；用移液器吸取 9400μl ddH2O 于 10ml 具塞玻璃试管中，再用移液器吸取 600μlHClO4，加入试管中，涡旋混合器振荡 5 秒，制成 6% HClO4 溶液（v/v）备用；用移液器吸取 5000μl 上述 6% HClO4 溶液（v/v）加入 10ml 具塞玻璃试管中，再加入 500μl ddH2O，涡旋混合器振荡 5 秒，制成 3% HClO4 溶液（v/v）备用。取 4ml H3PO4 溶于 6ml dd H2O 中，用涡旋混合器振荡 5 秒，制成 40% H3PO4溶液（v/v）备用。称取 KH2PO4 13.61g 于烧杯中，加入适量 ddH2O 完全溶解后，倒入 2000ml容量瓶定容，制成磷酸盐溶液。再向磷酸盐溶液中滴加 40% H3PO4 溶液（v/v），同时使用 pH 计测定溶液 pH 值，直至 pH 值降低至 3.2±0.05，制成 KH2PO4 缓冲溶液备用。用 HPLC 专用溶剂过滤器将 ddH2O 和制成的 KH2PO4 缓冲溶液依次过滤，去除溶液中的颗粒杂质，置于 HPLC 流动相试剂瓶中，放入超声波清洗器中，70KHz 30min 脱气处理。

第三章 我院儿科诊疗中心患儿万古霉素治疗药物结果报告与分析

3.1 资料与方法

3.1.1 资料收集

（1）纳入对象 我院 2018 年 1 月至 2020 年 1 月我院儿科诊疗中心住院治疗，应用注射用盐酸万古霉素（稳可信，礼来公司，日本）大于 4 剂且进行万古霉素稳态血药谷浓度测定的患儿。

（2）排除标准 用药期间进行肾脏替代治疗者；采血点时间不明确者；应用万古霉素小于 4 剂；经血清肝炎抗原抗体检查、病史分析等不能排除病毒性肝炎和其他因素导致肝损害的患者；给药过程中缺乏肾功能及其他生化指标资料的患者。

（3）信息采集 对初次测定的患儿建立万古霉素药学监护档案，详见附件。详细记录患儿的检测日期、姓名、出生后年龄（PNA）、性别、体质量(WT)、临床诊断、微生物培养结果及 MIC 值、首次给药日期、给药剂量、给药频次、稳态血药谷浓度、测定次数、当日或近日检验值。检验值包括：血清肌酐值（Cr）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBil）、5’-核苷酸酶（5’-NT）、谷氨酰转移酶（GGB）、血浆白蛋白（ALB）、红细胞数(RBC)、白细胞总数（WBC)、中性粒细胞百分比（NE%）、C 反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等信息
第四章 儿科诊疗中心万古霉素个体化给药工作模式的构建、评价与应用

4.1 万古霉素个体化给药模式构建

  临床上，传统治疗药物监测后的剂量调整往往根据医师或药师的经验或采用“两点法”等粗略估计的方式，由于并未考虑到患者药动学参数的个体差异，其调整结果往往不尽如人意。如今，一些药动学计算工具（如 Vancomycin Calculator等）的出现，可用于血药浓度预测或给药剂量调整预测，使临床调整用药趋于精准化。然而常见的药动学计算或预测软件主要面向的是成人群体，尚缺少专门适用于儿科的工具软件。JPKD(前身为桌面 Java PK)是新一代用于电脑桌面的临床药代动力学(CPK)服务或 TDM 的计算机程序。它是一款免费药代动力学(PK)程序，可允许用户使用网络上公开发表的群体 PK 参数定义自己的 Bayesian-PK 估计模型，所定义的模型可方便、直接应用于 TDM 的剂量调整。为更好地为我院儿科临床提供万古霉素个体化用药指导建议，努力实现儿科万古霉素“精准用药”，临床药师拟采用文献报道中的儿科万古霉素 PPK 模型，通过 JPKD 软件自定义一个儿科万古霉素 Bayesian-PK 谷浓度及给药剂量预测模块，从而为我院建立一个新的儿科万古霉素 TDM 和个体化用药调整模式

第五章 结论

1. 本研究建立的 HPLC 法测定我院儿科诊疗中心患儿万古霉素血药浓度的方法准确可靠，适用于我院儿科诊疗中心万古霉素血药谷浓度测定；

2. 我院儿科诊疗中心采用 10-20 μg·ml-1 作为目标谷浓度范围，此谷浓度范围下，患儿抗感染治疗有效性高且未见明显不良反应的发生；我院儿科诊疗中心万古霉素目标血药浓度范围是合理的；

3. 在说明书及临床指南推荐的给药方案下，儿科诊疗中心患儿万古霉素血药浓度达标率低且血药浓度个体化差异较大，建议常规进行万古霉素血药浓度监测并根据患儿实际情况实施个体用药调整。

4. 在应用万古霉素的儿科诊疗中心患儿中，肝损伤比肾损伤更为易观测到，建议临床医师和药师加强对患儿肝功能的关注，对应用万古霉素的患儿除常规监测肾功能外，应常规监测肝功能。

5. 万古霉素 TDM 结合基于 Bayesian 反馈法的 JPKD 软件能较好预测万古霉素血药浓度并精确计算出调整给药剂量，适用于我院儿科诊疗中心患儿个体化给药设计与浓度预测。

6. 本研究设计的我院儿科诊疗中心患儿万古霉素治疗药物监测及个体化给药工作新模式运行良好，该模式适用于我院儿科诊疗中心万古霉素药学监护工作，是我院临床药师参与抗感染药学服务的重要手段，充分体现临床药师在抗感染药学服务中的职业价值。