加速康复外科护理理念在胆石症患者围术期应用分析

 传统外科观念认为，腹部手术患者为了避免术中因胃肠液反流导致窒息或吸入性肺炎的发生[69]，至少应该在术前禁食 12 h，禁水 6 h，这项术前准备措施已在腹部外科中实施了超过一个世纪[70]。随着医学的不断发展及对临床实例的研究分析，越来越多的研究发现，术前长时间禁食禁饮不但不会减少误吸
引 言

1 研究背景

  胆石症作为我国居民的多发病和常见病，严重危害着居民的健康和生活质量。流行病学研究结果显示：胆石症患者在近年来的发病率呈现急剧增加的趋势，每 10 年增加约 2 倍[1]，美国的胆石症患病率约为 10.0%，我国患病率为 0.9%-10.1%，平均 5.6%[2,3]。以往我国胆石症患者中，大多数是 60 岁及以上的老年人，如今随着人们进食习惯的改变及社会生活压力增大，胆石症的发病人群越来越年轻化和低龄化。目前胆石症的首选和最有效的治疗方法是手术治疗，其的目的是清除病灶、通畅引流、解除梗阻。但是胆道系统的解剖结构复杂、生理功能特殊、病理和临床表现多样、手术创伤大，因此胆道外科手术的围术期护理具有一定风险性及挑战性。以往实施的传统围术期护理措施，使医护人员面对许多问题，如术后恢复慢、并发症多、术后疼痛程度重且时间长、住院费用高等。鉴于此，国内及国外医护人员经过不懈的努力，致力于研究出一套更加优化完善的围术期护理方案，弥补传统护理措施的不足，降低并发症发生率、改善患者疼痛状况、缩短住院时间、节省住院费用、增进舒适体验、加速术后恢复、提高生活质量[4]。加速康复外科(fast track surgery，FTS)，又称为术后加速康复(enhanced recoveryafter surgery，ERAS)，是一种新的围术期管理策略和理念，随着现代外科技术的不断发展而逐渐形成，颠覆了传统的外科理念及围术期处理原则[5]。1997 年，丹麦腹部外科医生 Kehlet 和 Wilmore 率先提出 ERAS 理念，作为一种全新的外科理念，旨在通过一系列有循证医学证据的围术期优化处理措施，降低机体因手术及创伤而产生的应激反应，实现加速康复[6-9]。它是一系列有效措施经过优化整合而产生的协同作用效果，其核心理念是减少创伤与应激，维持机体内环境稳态，保障机体正常的生理功能，促进患者康复[10-12]。ERAS 团队由多学科人员组成，包括手术医师、麻醉医师、护士等，密切分工相互协作，保证加速康复措施的落实和实施。加速康复护理符合世界卫生组织提倡的“生物+心理+社会”这一现代的医学护理模式，体现出“以患者为中心、以质量为核心”的医疗护理理念，综合了生理、心理、社会等多方面的护理措施，优化护理流程，提高护理质量，是一种理想的护理方案

2 研究目的和意义

(1) 研究目的：将加速康复外科(ERAS)理念应用于胆石症患者围术期护理中，比较两组患者在术后首次排气时间、排便时间、进水时间、下床活动时间、胃管拔除时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院天数、住院总费用、并发症发生率、疼痛、焦虑、舒适度等方面的差异。制定相应的围术期护理方案，探讨加速康复外科理念应用于胆石症患者围术期的安全性、有效性、可行性，为该理念在胆石症患者围术期的应用推广提供理论依据和基础。

（2）研究意义：加速康复外科理念(ERAS)在胆石症患者围术期的应用目前还刚刚起步，本研究借鉴结直肠手术等加速康复外科应用指南中的部分措施，制定一套符合胆道外科特点的围术期护理干预措施，并将其应用于胆石症患者围术期的护理中。使加速康复外科的适用范围进一步扩展至胆道外科领域，加速康复外科的多学科培训及教育计划得到进一步推动和发展。同时还能改进护理质量，为临床护理路径及护理指南的制定提供了参考依据。

研究对象与方法

1 研究对象

1.1 病例来源

  采取便利抽样的方法，选取 2016 年 7 月至 2017 年 6 月，在青岛市某三甲医院肝胆外科住院、符合纳入标准的患者。根据样本量计算公式[44]：N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2，N1 和 N2 分别为 ERAS 组和对照组的样本量，tα/2为检验水准 a 相对应的 t 值，tβ/2为第Ⅱ类错误概率β相对应的 t 值，S 为两总体标准差的估计值，δ为两均数的差值。查表得tα/2=1.96，tβ=1.282，通过查阅文献[45]S=4.62，δ=4，计算得 N1=N2=28，考虑到 20%的失访率，本次研究拟定，将 ERAS 组和对照组各入组 34 例患者。所有患者第一诊断为胆石症[46]、均于全麻下行“开腹胆总管切开取石+T 管引流术”。术前均行 B 超、CT 和(或)MRCP 检查，结果证实均为胆总管结石，胆管上、下端通畅，其中部分患者合并肝内胆管结石，但手术中探查时发现肝内胆管未见明显狭窄，未见梗阻、未见癌变，肝内胆管中的结石可以经手术取出，未行肝叶部分切除术。

2 研究工具及方法

2.1 研究工具

(1) 患者一般资料调查表

  ERAS 研究小组成员在进行正式干预之前，查阅大量文献、小组共同讨论、编制出一套符合患者自身特点的一般资料调查表。前期选取了符合纳入标准的 10 例小样本进行预试验调查，针对预试验调查中发现的问题进行总结分析，精简完善调查表内容。根据当前实际工作情况，探讨加速康复外科护理方案实施的安全性、有效性、可行性及相关具体工作内容。此问卷将患者的人口社会学资料进行统一收集整理。人口社会学资料包括：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、家庭月收入、支付方式等。详见附录 1。

(2) 营养风险筛查方法(Nutritional risk screening，NRS2002)

  2016 年 NRS-2002 被美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral andEnteral Nutrition，ASPEN)和美国重症医学学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)推荐为营养风险筛查的首选工具[47]。NRS2002 评价内容包括：营养状态受损程度(由BMI、近期体重减轻、饮食摄入量减少 3 个变量进行评估)和疾病严重程度 2 个部分，两部分之和为营养风险评分。如果患者年龄≥70 岁，作为年龄调整得分，营养风险总评分再加 1 分。营养风险评分≥3 分表示患者存在营养风险。相关研究表明，营养不良是术后并发症发生的一项独立的预后因素[48]，术前评估的一项重要内容就是筛查与治疗营养不良，对促进快速康复具有重要意义。NRS2002 在围术期营养筛查方面优势显著，其 Kappa 值κ= 0.67，敏感度为 62%，特异度为 93%，适合外科围术期应用[49]。详见附录 2

结果

1 患者一般资料比较

  ERAS 组与对照组基本资料，如年龄、性别、文化程度、职业、家庭月收入、支付方式、NRS2002 评分、入院 VAS 评分、入院 SAS 评分等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表 1

讨 论

加速康复外科(ERAS)自从 1997 年由丹麦腹部外科医生 Kehlet 和 Wilmore 提出之后，以其先进的理念和完善的流程逐渐获得接受和认可，应用于外科诸多领域并取得了明显成效[59,60]。加速康复外科围绕着降低手术创伤及应激的核心理念，在加速患者术后康复，尤其是肝胆胰外科领域，取得了明显效果[61-64]。现代外科的最新观念是精准、微创、损伤控制，为有效施行 ERAS 理念奠定了坚实基础[65]。加速康复外科理念，将目前证实能够减少患者围术期应激的一系列方法和措施，以循证医学为依据，进行优化组合，加以综合应用，促进患者快速康复[66,67]。严格落实执行加速康复外科护理干预措施是提高加速康复外科理念应用成功率的关键，对所有相关的医护人员定期进行培训，结合个人能力水平，循序渐进学习，将加速康复理念更好地应用于临床[68]。
1 加速康复外科护理方案，能够提高患者对手术的耐受性

  传统外科观念认为，腹部手术患者为了避免术中因胃肠液反流导致窒息或吸入性肺炎的发生[69]，至少应该在术前禁食 12 h，禁水 6 h，这项术前准备措施已在腹部外科中实施了超过一个世纪[70]。随着医学的不断发展及对临床实例的研究分析，越来越多的研究发现，术前长时间禁食禁饮不但不会减少误吸、吸入性肺炎的发生，反而会使机体产生一系列不良反应，如口渴、饥饿、脱水、低血糖等，使机体对手术的耐受性降低，消耗增多，产生负氮平衡，增加围术期手术风险[71,72]。两项胃手术的 ERAS 相关 RCT 研究结果，推荐在术前 2-3h 给予口服碳水化合物饮品

结论

1. 加速康复外科护理方案，能够促进患者早期经口进食、促进肛门排气及胃肠道功能恢复、促进早期下床活动、减少术后并发症的发生。

2. 加速康复外科护理方案，能够缩短住院时间、降低住院费用、促进患者康复；能够加快医院床位周转率，节省医疗卫生支出，为我国卫生资源合理、高效使用奠定了基础。

3. 加速康复外科护理方案，能够提高镇痛效果、减轻患者围术期焦虑、增加患者舒适感受。

4. 加速康复外科护理方案，能够改进护理质量，对临床护理路径和护理指南的制定提供了参考依据