客观结构化临床考试在精神科护理技能中应用效果的评估

  摘要：目的 探讨客观结构化临床考试（ＯＳＣＥ）在精神科护理技能考核中的实施方法与效果，提高护士临床综合能力。方法 对５３名精神科低年资护士已完成培训 的３项护理技能使用 ＯＳＣＥ 考核。结 果 ＯＳＣＥ 各站点成绩合格率 １００％，平均 成 绩（８１．６０±４．８９）分；≥５３．８％参与老师与≥６０．４％护士对 ＯＳＣＥ考核持肯定态度。结论 应用 ＯＳＣＥ进行精神科护理技能考核有利于促进护士提高临床综合能力；但考核内容和模拟真实性等方面还有待改进。

  关键词：精神科； 护理技能； 客观结构化临床考试； 护士； 临床工作能力

 

  客 观 结 构 化 临 床 考 试 （ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＳｔｒｕｃｔｕｒｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＥｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＯＳＣＥ）由一系列模拟临床情境的考站组成，考生依次通过各个考站，对站内“标准化病人”完成规定的临床任务，评 估 者 采 用 一 定 的 评 分标准来评 价 考 生 的 临 床 技 能 和 态 度。ＯＳＣＥ 比较真实地模拟和再现患者的临床现象，具有客观和标准化的特点，与传统考试 相 比 有 较 高 的 信 度 和 效 度，目前在护理领域的应用日益广泛。精神科患者急性期多具有行为紊乱、不 合 作 的 特 点，经 过 有 效 治 疗 后症状往往不明显，且要 考 虑 安 全 和 隐 私 保 护 要 求，因而较少有患者适合进行多人的技能考试。传 统 精 神科护理技能考核多用人体模型或临时找人扮演患者，真实性差，导致护士操 作 和 沟 通 不 自 然，考 核 成 绩 难以反映真实的技能水 平。本 研 究 在 低 年 资 护 士 精 神科护理技 能 考 核 中 采 用 ＯＳＣＥ，方 法 与 结 果 报 告 如下。

  １．１ 对象
  选择在精神科工作时间不满３年（统计时间为２０１５年７月３１日）的低年资护士５３人，均签署知情同意书自愿参加；在 ＯＳＣＥ前３个月内完成所需考核技能的培训。男１６人、女３７人，年龄２２～２８（２４．５７±１．３１）岁；护龄１～３５（１３．９７±７．２５）个月；大专３人，本科４９人，硕士１人；护士４０人，护师１３人。参与 考 核 的 老 师 １３ 人，均为 护 理 管 理、教 学 人员，本科学历；其 中 考 官５人，“标准 化 病 人”８人；副主任护师３人，主管护师８人，护师２人；护龄８～３０（１５．７６±６．４６）年。

  １．２ 方法

  １．２．１ ＯＳＣＥ方案的设计

  １．２．１．１ 组建研究专家小组
  成立 ＯＳＣＥ研究专家小组，成员包括护理部 主 任、科 护 士 长 和 护 理 教 学 骨干，均为本科及以上学历，其中主任护师１人，副主任护师３人，主管护 师５人，护 师３人。研 究 小 组 主 要职责：组织保障，确定考站，编写病例，筛选并培训“标准化病人”，制定 考 核 标 准。根 据 李 兴 艳 等的研 究结果，新上岗护士对专 科 疾 病 知 识、沟 通 技 巧 以 及 应急处理等需求高的特点，研究专家小组结合低年资护士近期培训内容，筛选 出 护 理 评 估、脱 身 法 和 特 定 情景沟通３项技能设置考站。

  １．２．１．２ 设计护理标准化病例
  在临床真实病例的基础上，根据 姜 敏 等设计 护 理 标 准 化 病 例 的 要 求，设计８例病例，其中精神分裂症和情感性精神障碍各４例，每例 资 料 控 制 在３００～４００字，结构 一 致，均 包含①一般资料：姓名、年龄、文化、职业、民族等。②背景：既往史、个人史、家族史等。③病情变化：起病时间、诱因、过程及表现等。④日常情况：饮食、睡眠、大小便、主诉等。⑤检查、检验、体查结果。⑥有无特殊的措施：如约束等。⑦疾病认知：疾病认识、服药态度等。病例资料既作为“标准化病人”的表演依据，也作为考生考核参考。

  １．２．１．３ 护士“标准化病人”的筛选及培训
  参考我院选择和培训护士“标准化病人”的要求，由研究专家小组在全院护理带教老师中筛选 ８名“标 准 化 病人”，年龄３２～４８岁，护龄１１～３０年，男女各４名；副主任护 师 ２ 名，主 管 护 师 ４ 名，护 师 ２ 名；护 士 长 ３名，护理组长５名。由４名参加过“标准化病人”扮演及研究的护士担任老师（均为副主任护师职称），使用自制教材和录像资料，对选出的护士“标准化病人”进行８学时培训。第１天老师讲解 ＯＳＣＥ基本知识、标准化病例与环境布置，“标准化 病 人”表 演 与 安 全、评分标准；老师为护士指定病例，说 明“标 准 化 病 人”需负责指定病例的全部表演。第２天８名护士作为“标准化病人”轮 流 依 考 站 顺 序 表 演，４名 培 训 老 师 观 察其姿 势、动 作、表 情、语 调、言 语 等 是 否 与 资 料 相 符。满意时举“通过”牌，当３名以上老师举牌通过，则 进入下一站表演，直 至 完 成 表 演 练 习。反 之，不 满 意 时举“暂停”牌，当３名以上老师 举 牌 暂 停 时，护 士 暂 停表演，由老师指正后重 新 表 演 或 继 续 表 演，直 至 符 合要求通过。

  １．２．１．４ 考点设置
  邀请５名未参加本研究的低年资护士参加模拟考试，专家小组根据考试情况设置考点，每个考点考官和“标准化病人”各１人，考官固定，“标准化病人”由考站协调人员安排，考生依评估→脱身法→沟通的顺序考核，其中评估和沟通各有２个考点，考生只需考其中一个点。精神科低年资护士护理技能 ＯＳＣＥ考站设置，见样表１。

  １．２．１．５ 模拟临床情景
  考核地点选择我院临床技能培训中 心 和 相 邻 空 置 病 房，“标准 化 病 人”着 病 号服，使用与临床一致的病历夹、护理评估单，考生要求穿护士服。

  １．２．２ ＯＳＣＥ的组织实施
  为避免遗忘，在“标准化病人”培训完成后第３、４天分两批安排 ＯＳＣＥ，第一批安排考生２７人，第二批安排考生２６人。考核采用单向轮转的方式，依 抽 签 编 号 大 小 进 行 考 试，轮 到 考 试者由考站协调人 员 安 排１名“标 准 化 病 人”，“标准 化病人”将自己负责的病例资料交给考生，考生在５ｍｉｎ内熟悉资料后随“标准化病人”依次进入各站点考核。操作完毕，回答考官和“标准化病人”的提问，“标准化病人”和考官 分 别 对 考 生 进 行 评 分 及 主 要 问 题 反 馈，考生听取反馈交回病例资料后退场，不得与未考考生接触交流。

  １．２．３ 评价与统计学方法
  参照人民卫生出版社出版的《精神科护理技术》和《精神科暴力管理技能与技巧培训手 册》结合 医 院 的《护士岗位技能训练考评指导》制定３个考站详细的评分标准，每站１００分，“标准化病人”和 考 官 独 立 评 分，取２人 的 平 均 成 绩，６０～７９分合格，８０～８９分良好，９０～１００分优秀。考核完成３ｄ内对参与师生进行问卷调查，问卷含两部分，一部分为一般资料，包括性别、年龄、护龄、文化程度、职称等；另一部分为评价内容，参考董文菊等对ＯＳＣＥ考核模式的调查内容改编，包含考核质量和效能评价。采用ＳＰＳＳ１３．０软件对数据进行统计描述。

  ＯＳＣＥ考试成绩 ＯＳＣＥ 平均 成 绩 为（８１．６０±４．８９）分，各站点考核合格率１００％，

  ３．１ ＯＳＣＥ能客观反映精神科低年资护士临床综合

  能力 低年资护士的临床综合能力直接影响医疗安全及护理质量，因而必须重视。ＯＳＣＥ被公认为是一种有效可靠测验临床能力的方法，还可以作为一种教学方法在临床课程中提高教学效果。本研 究 选择精神科代表性的病例和日常工作情景，采用技能操作和口试的形式，对考生的疾病知识、评估能力、沟通能力、操作应变能力、职业态度等综合能力进行考核，及时给予反 馈，起 到 了 培 训 作 用。高 质 量 的“标 准 化病人”是保证 ＯＳＣＥ有效的最关键因素。本研究筛选具有丰富临床经验的护士作为“标准化病人”，结合标准化病例 培 训，保 证 了 质 量。表２显 示，７３．６％考生和５３．８％老师 认 为 ＯＳＣＥ 能考核临床综合能 力。全部考生成绩合格，平均成绩（８１．６０±４．８９）分，说明总体 成 绩 良 好，但 从 成 绩 分 布 来 看，优 秀 人 数 少（１．９％～７．５％），合格 人 数 偏 多（２４．５％ ～３５．８％）。相对而言，特定 情 景 沟 通 掌 握 较 好，而护理评估和脱身法掌握较差，可 能 原 因 在 于：培训与考试间隔时间对成绩产生影响，沟通培训与 ＯＳＣＥ 考试 相 差２周，而评估和脱身法培训分别相差１０周和６周；低 年 资护士在校期间及入职后医院均加强沟通相关的培训；评估需要有足 够 的 专 科 知 识 和 临 床 经 验 才 能 准 确 地作出护理诊断，脱身法需要反复练习才能熟练掌握，而低年资护士往往欠缺。

  ３．２ 组织实施 ＯＳＣＥ必须严谨以保障考核质量和效能 

  开展 ＯＳＣＥ既要考虑有效性和可靠性，又要考虑时间、人力、经济方面的可行性，实现难度很大。本研究专家小组 包 含 护 理 部 领 导、病区管理者及骨干，既提 供 组 织 保 障 又 提 供 技 术 支 持，保 障 研 究 顺 利 完成。研 究 表 明，ＯＳＣＥ 站点 数 目 并 未 形 成 共 识，站 点数有１～２０个，多根据考核目的和实际情况设置。本研究设置３个考站，除５．７％护士认为考站设计不合理外，其余参与师生均认为设计合理。参与 ＯＳＣＥ的老师都是临床管理和教学人员，平 时 工 作 繁 忙；而低年资护士除完成日常工作外，还要参加各种培训和考核，因此师生均不希望考核时间太长。本研究站点数量少，采用标准化病例，有利于考试时间的控制，从表２看出，考 核 时 间 得 到 大 部 分 师 生 认 可。同 时，本研究选择精神 科 常 见 的 精 神 分 裂 症 和 情 感 性 精 神 障碍为病例，一 个“标 准 化 病 人”只 负 责 一 个 病 例 表 演，可以轮流休息，降低了表演难度，保证了表演质量。

  ３．３ 低年资护士精神科护理技能考核应用 ＯＳＣＥ 的意义和局限性 

  ＯＳＣＥ 以评价临床能力为初衷，但评价的目的是为了提高教学效果，即 以 评 促 学，以 评 促教，以评促改，改 进 教 学 方 法。ＯＳＣＥ 在精 神 科 护理技能考核中 的 应 用，创造了安全的临床模拟环境，通过“标准化病人”和考官的及时反馈，使低年资护士客观认识自己在专科知识、态度和技能方面的能力和不足，减少盲目性，有利于进一步提高临床综合能力。而参与 ＯＳＣＥ的“标准 化 病 人”和 其 他 老 师 通 过 亲 身体验，参与考站设计、病例资料编写、评分标准的编制以及考核过程，进一步理解 ＯＳＣＥ 的严谨 性，有 利 于教学能力的提高。本研究也暴露一些局限性，有待在以后的研究中 改 进，如 应 用 的 病 种 只 有２种，未 加 入家属角色，“标准化病人”表演练习时间短，仅３４．０％护士和３８．５％老师认为模拟临床情境真实；考生在考试过程有可能面对自己的护士长或熟悉的老师扮演的“标准化病 人”，容易 紧 张 或 不 适 应，影 响 考 试 的 正常发挥，仅６６．０％考生 表 示 适 应 ＯＳＣＥ；脱身 法 考 站由于“标准化病人”和考生有身体接触，部分脱身动作在未热身的情况下容易受伤，因而仅能考核个别部位的脱身法。

 

［１］ 景 汇 泉，于 晓 松，孙 宝 志．ＯＳＣＥ 在 医 学 教 育 中 的 应 用［Ｊ］．国外医学医学教育分册，２００２，２３（２）：２９－３３．

［２］ 李晓虹，周方．客观结构化临床考试在北京市精神科住院医师临床技能考核中的应用［Ｊ］．中国医药导报，２０１４，１１（２７）：１６６－１６９．

［３］ 芦桂枝，于长颖，马智博，等．秩和比法用于评价护理本科生客观结构化临床考试成绩［Ｊ］．护 理 学 杂 志，２０１３，２８（９）：５６－５８.