简要分析如何在药学教育中谈论正向能量传递

  摘要：在药学教育中，针对药学服务、单剂量配方制和个体化用药等基本概念，剖析其在我国药学实践中的起源、发展和现状，探讨我国药学发展的制约因素，激发学生发奋学习、献身药学事业的热情。

  关键词：药学服务；单剂量配方制；个体化用药

 

  用药的安全有效是我国政府最为关注的民生问题之一。随着我国医疗体制改革的不断深入，人们的健康意识和法律意识普遍增强，越来越多的患者开始要求享有用药的知情权、选择权。药学已经从单纯的以药品供应为中心的阶段，发展到药师参与临床用药实践、促进药物合理利用的临床药学阶段，逐步达到以患者为中心、改善和提高患者生命质量的药学服务阶段。作为医学教育工作者，应该在药学教育中紧密结合文献资料与药学实践，端正学生学习态度，培养学生理性思维能力和崇尚科学意识，增强民族自信心和自豪感，激发学生追求真理、献身药学事业的热情。

  1 理性审视药学文献中的某些学术观点

  1.1 关于药学服务

  药学服务（Pharmaceutical Care），称为全程化药学服务，又称为药学保健或药疗保健，是指药师应用药学专业知识向医护人员、患者及其家属提供直接的、负责的、与药物使用有关的服务，既为患者个人服务，又为整个社会的国民健康教育服务，其核心思想是药师要对患者用药结果负责，降低治疗成本，改善预后，最终提高患者的生命质量。李淑媛[1] 认为，全程化药学服务理念是由美国 Hepler 等人在 1987 年首次提出来的。我们在教学中没有盲从李淑媛的观点，而是发动学生通过查阅文献资料、访谈等形式，对全程化药学服务理念追根溯源。师生普遍认为，在我国医药实践的历史长河中，早就出现了全程化药学服务理念。我国历代医、药名人都是医药学家，集诊疗、康复、保健于一体，既能诊断病因、开列处方、调剂药品，还能指导患者掌握药品的煎法服法和饮食起居的注意事项等。例如，春秋战国时期的“神医”扁鹊，东汉末年的“医圣”张仲景，唐代“药王”孙思邈，明代名医李时珍等。通过上述的探究式教学活动，学生清楚地认识到：我国的医药学家自古以来都是全程化药学服务理念的实践者，全程化药学服务理念起源于中国，药食一体的说法起源于中国。国人之所以没有最早明确提出来，是因为习以为常了。

  1.2 关于单剂量配方制

  单剂量配方制（Unit Dose Dispensing System，UDDS），又称为单元调剂或单剂量配发药品，即调剂人员把患者所服用的各种固体制剂（没有配伍变化）按照一次使用剂量，借助分包机用铝箔或加热密封后单独包装，上面标有患者个人信息、药名、剂量、剂型、适应证、用量、注意事项等，便于药师、护士及患者进

行核对，避免了散片无法识别、无法核对的缺点，方便患者服用，防止服错药或重复服药，提高了用药依从性，减少了浪费，保证药品使用的正确性、安全性。王晓丽等[2~4] 将美国 20 世纪 60 年代实行的单剂量配方制引入我国并付诸实践。赵卫红等学者认为我国部分医院药房开始逐步实施单剂量配方制是借鉴国外经验。我们认为，单剂量配方制是我国医学的传承。众所周知，中药饮片处方的书写一直是按照“君、臣、佐、使”顺序排列，并在药品名称右上方用括号注明调剂、煎煮的特殊要求，如无特殊要求，药师在调剂时按照单剂量将所有饮片包装在一起交给患者，这种做法是名符其实的单剂量配方制。毫不夸张地讲，单剂量配方制与中医药的历史同样悠久。从另一个角度看，当西医传入我国之后，由于药品种类比较少，一般采用大包装，且没有特殊的储藏要求，药师按照医师处方调剂时，也是沿用这一传统做法，即用纸袋将患者所使用的所有片剂按照一次服用剂量单独包装，并在纸袋上注明患者姓名和服用方法，经核对后交给患者，这种调剂方法一直持续到 20 世纪 90 年代。之后，由于多数化学药品的生产厂家对很多药品实行小包装，药师的调剂方法才随之改变为目前状态，即药师依据医师处方，以药品小包装为单位，把所有应该使用的药品交给患者。由于各种小包装的药品数量不能完全匹配，往往造成使用不便和浪费。这也从另一方面说明我国药师调剂药品方法的转变，是由西药包装形式的转变引起的。

  1.3 关于个体化用药

  个体化用药（Personalized Medicine），就是药物治疗因人而异、量体裁衣，即在充分考虑患者的遗传因素（药物代谢基因类型）、性别、年龄、体重、生理病理特征以及正在服用的其他药物等综合情况的基础上制定安全、合理、有效、经济的药物治疗方案。李清等[5~7]认为，1999 年 4 月 19 日，美国《华尔街日报》头版题为《开创个体化药物治疗新纪元———依据个体基因型确定药物类别和药物刺壁》的报道，向全世界宣告了基因导向性个体化药物治疗新时代的到来。据普华永道报告，1998 年美国基因泰克公司推出了治疗乳腺癌的新药“赫赛汀”（Herceptin），标志着个体化用药时代的来临。我国引入个体化用药这一理念虽然也有一段时间，但直到 2004 年，中国工程院院士周宏灏教授在中南大学湘雅三医院成立了个体化药物治疗咨询中心，才标志着我国个体化药物治疗正式启动。毋庸置疑，专门针对具有某种遗传特征的患者设计药物，是基因导向性个体化药物治疗新时代的到来，但是，我国医学自古以来都是实行个体化用药的。东汉末年三国初期的“神医”华佗，在多年的医疗实践中，善于区分不同病情和脏腑病位，对症施治，开创了个体化用药的先河。据史书记载，一日，有军吏二人，俱身热头痛，症状相同，但华佗的处方却大不一样，一用发汗药，一用泻下药，二人颇感奇怪，但服药后均告痊愈。原来华伦诊视后，已知一为表征，用发汗法可解；一为里热证，非泻下难以为治。这也许可以看做最早的临床个体化用药例证。自古以来，完全相同的中医处方并不多见，这是中医师在成方的基础之上，根据患者的具体情况，对成方中药品种类进行调整，或对成方中某些单味药品的量进行增减的结果。众所周知，新中国成立以来，各级卫生管理部门和医院更加注重个体化治疗与个性化用药，强调因病施治。目前，人类基因组的解码、药物基因组的发展也为个体化用药的发展提供了一定的理论支持，临床个体化用药的意义可能更加深远。

  2 辩证思考我国药学发展的制约因素

  2.1 自身特点的制约

  我国药学包括本土的中药学和引进的西药学两大块。中药学是中医学的重要组成部分，同时也是中医学的一个分支学科，其独特的理论体系是以“人与万物同禀天地之气，同气相感，故可相求”为基础而形成的。中药以植物、动物、矿物为主体，具有以下特点：（1）用药起效慢，作用时间长。（2）药物成分复杂，药理作用多效，如人参全药能够对中枢神经系统、免疫系统、消化系统、物质代谢等产生影响，对中枢神经系统既可产生兴奋效应，也可产生抑制效应，能使过度的兴奋或抑制两种过程得以平衡（双向调节），使中枢神经系统功能趋于正常。（3）量效关系复杂，如木香总生物碱在小剂量时使离体兔耳血管扩张，大剂量时却引起收缩反应；再如枳实对肠平滑肌的作用，低浓度时在短时间抑制后呈兴奋作用，而高浓度时却呈抑制作用；又如硫酸镁溶液，外敷可消除水肿，口服可导泻（50%）或利胆（33%），注射可降压和抗惊厥等（注释：2010 年版《中华人民共和国药典》[8] 对此的叙述有误）。（4）药效不稳定，这种相对不稳定性与中药产地、采收季节、贮藏条件、炮制加工方法及工艺等因素有关。马克思曾经指出，“一种科学，只有当它达到了能够运用数学时，才算达到了完善的地步”。没有量标体系，无法评估药品的效价。对于中药学的研究，必须加快实验实证、科学精确的步伐，尽快进入定量阶段才堪称臻于成熟。只有解决了这一问题，中药学才能得到长足发展。西药学是一门相对独立的学科，其理论体系的基础是化学、药理学、生理学等现代科学。西药以化学药品、抗生素、生化药品和放射性药品为主体，成分单一，药理作用和量效关系明确，专属性强。可见，在理论体系和药物作用等方面，中药学和西药学之间存在非常大的差别，但二者并非水火不容。它们同时存在，时而相互促进，时而彼此牵绊，从而构成了我国药学的自身特点，致使我国药学的发展相对滞后。

  2.2 医药体制的制约

  《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求重点抓好 5 项改革：（1）加快推进基本医疗保障制度建设；（2）初步建立国家基本药物制度；（3）健全基层医疗卫生服务体系；（4）促进基本公共卫生服务逐步均等化；（5）推进公立医院改革试点。其中医药体制改革就是在医药卫生领域引入市场机制，实现市场机制和政府调节的优化组合，以合理利用有限的卫生资源。由于市场机制是供求、价格、竞争等要素之间的相互联系和制约，有人在追求竞争与效率的过程中，忽视了药品的质量特性，淡化了对我国药学的深入研究。所以，在药学服务、单剂量配方制、个体化用药等方面缺乏总结和创新，在药学监护、治疗药物监测等方面，则是实实在在落后于西方发达国家。由于我国知识产权保护体系不完善以及监督管理机构工作不到位等，医药科研工作者相互保密，缺乏交流，导致研究课题重复。很多医药企业钻国家政策的“空子”，相互无偿仿制、重复生产同一品种的药品。其后果是不能有效利用有限的人力、财力和医药卫生资源，严重影响科研单位、科研人员的积极性和创造性。

  2.3 功利化思想的制约

  我国深化医药卫生体制改革的一项基本原则是以人为本，把维护人民健康利益放在第一位。有些人的功利化思想比较严重，唯利是图，甚至图财害命，不把药学研究当成一回事。例如，2013 年 8 月 29 日中央电视台《焦点访谈》报道，他巴唑（甲巯咪唑片）对甲状腺亢进疗效好、费用低，但市场价格低，无人愿意生产，市场断药，“救命药”喊“救命”。又如，2013 年 12 月 19 日中央电视台《焦点访谈》报道，因盛传四川某企业生产的“泰利旺”饮料对白血病儿童具有神奇疗效，使该品牌饮料在广州市南方医院的售价约为市场价 190 倍，该院医护人员却佯装不知。再如，2013 年 8 月 6 日，国家卫生和计划生育委员会在官方网站上通报了陕西省富平产科副主任张叔侠等 6 名医护人员涉嫌拐卖新生婴儿事件的处理结果。医院原本是救死扶伤的重要场所，是患者获得健康体魄的神圣殿堂，却因医护人员的功利思想变成“伤天害理”的“地狱”。药品原本是用于预防、治疗疾病，有目的地调节人的生理机能，规定有适应证、功能与主治、用法和用量的特殊商品，但某些医药科研人员却片面、过分夸大其保健作用。如前一时期，有“专家”称六味地黄丸和逍遥丸是由纯天然药材精制而成，无任何毒副作用，致使部分不明真相的群众把这些药品当做礼品送人。上述种种现象或事件充分表明，制约我国药学发展的主要因素不是资金不足、技术落后，而是缺乏具有社会主义核心价值观的药学人才。

  3 清醒认识我国药学的发展方向

  在医药科技飞速发展的今天，既不能固步自封、夜郎自大，也不能崇洋媚外，而应崇尚科学、尊重人才、开拓创新。发展我国药学，人才是关键，制度是保障。

  3.1 培养药学人才

  在药学教育中，一定要紧密结合我国实际，不断深化教育改革[9] ，正视我国药学自身的特点，扬长避短，树立民族自信心，不断优化课程体系和知识结构。比如中药院校加强基础化学、中药成分分离与检测、中药主成分药理等知识的学习；西药院校增加遗传药理、药物遗传、人类基因组、人类遗传多态性、药物基因组、治疗药物检测、个体化用药、整体药学监护等知识的学习。在药学实践中，要破除功利化思想，树立以人为本的思想，消除医药界金钱主义、医风腐化等现象；构建产、学、研一体化教学体系，缩短药学教育与实践之间的距离，加大科技攻关力度[10]。例如，在经典的 CYP450、转运体、受体等方面的研究基础上，争取在离子通道分子、信号转导通路分子、细胞周期与生长因子、转录因子等方面的研究能够乘势跟进。再如，将现代科技手段用于中药及其制剂的深层次研究，改变“中医药不重视实验、不利于传播、难以复制”的局面，为全面推动我国药学的快速发展奠定基础。

  3.2 完善医药管理制度

  我国已出台了七十余部涉及医药领域的法律法规和规章制度，如《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国广告法》《药品生产质量管理规范》《中国执业药师职业道德准则》等，但效果不尽如人意，这就要求我们进一步完善医药制度，如加大对医药行业从业人员教育管理力度等。

 

参考文献：

[1]李淑媛．药学综合知识与技能[M]．北京：人民卫生出版社，2012.

[2]王晓丽．单剂量药品分包机在住院药房的应用[J]．内蒙古中医药，2013（26）：41.

[3]李捷伟，张国庆，赵亮．美国医院住院药房单剂量配方制的实施的办法[J]．解放军医院管理杂志，2005，12（2）：197-198.

[4]赵卫红，黄玉凤，刘敏．我院住院药房实行单剂量配方制的几点体会[J]．药学实践杂志，2007，25（4）：247-249.

闫冬良，高 平    南阳医学高等专科学校