基于ICU护理风险管理影响因素分析

   ICU集中了病情多变的危重患者， 集中了先进精密的仪器设备， 集中了危急重症救治最前沿的知识、技术和方法，故而集中了护理风险的众多高危因素和高危环节［1］，使得护理风险呈高发态势。 ICU护理风险与护理人员的态度、责任心、技术水平、工作条件以及患者和疾病的某些性质有关［2-3］有学者［4-7］从不同角度对ICU护理风险影响因素进行宏观的定性研究，但对其影响程度的定量研究鲜见报道。基于临床一线护士对风险管理的过程控制起着至关重要的作用， 本研究主要以临床护士为对象进行ICU理风险管理影响因素及其程度的调查分析与对策研究， 以便采取前瞻性和针对性的风险控制措施保障患者安全。

1 ICU护理风险管理影响因素调查

1.1 基本资料

  2012 年 3～6 月 ， 采用便 利抽样的方 法 ， 选取本市5所三级甲等医院230名ICU护士作为研究对象。调查问卷由研究者通过文献调研和专家咨询设计而成，分为两部分内容：①调查对象的年龄、学历、职称、工龄、岗位、从事ICU工作年限，以及对调查内容的熟悉程度等基本信息。 ②调查问卷主体部分涵盖系统因素、护士因素、协作因素3个方面9个因素40个条目，其中系统因素包括组织管理、规章制度、支持系统，护士因素包括基本素质、核心能力、护理服务，协作因素包括医疗因素、患者因素、协作配合；40个条目分别为组织管理5条、规章制度5条、支持系统4条 、护士的基本素质6条 、核心能力4条 、护理服务3条、医疗因素3条、患者因素7条、协作配合3条，采用Likert 5级评分法进行测评，分为 “密切相关 ”“比较相关”“一般相关”“部分相关”“不相关”，分别赋值4分、3分、2分、1分、0分，得分越高，表明该因素的影响程度越大。课题组成员指导被调查者采用不记名的方式自行填写问卷，发放问卷230份，回收有效问卷210份，有效回收率91.30%。 调查对象年龄23～45岁，平均年龄（33.05±5.20）岁；工龄2～26年，平均工龄（11.00±3.06） 年 ； 在 ICU 工作年限 2～19 年 ， 平均年限 （7.54±3.67）年 ；80%以上为临床护士 ，对问题很熟悉的有131名，熟悉的有33名，一般的有36名，故对问题的熟悉程度综合权值为0.881，处于较高水平。

1.2 调查结果

  调查数据输入Microsoft Excel 2007和MATLAB6.5分析软件 ，采用层次分析法 、模糊综合评判法 ［8］计算各影响因素的权重，确定3个方面9个因素40个条目的评价等级标准和权值，3个方面风险管理因素影响力依次为：护士因素（0.38）＞系统因素（0.32）＞协作因素（0.30）；利用概率乘法原理将一、二层次因素从底层到高层的对应权值连乘，计算9个因素的组合权重，核心能力（0.1482）＞基本素质（0.1254）＞规章制度（0.1216）＞组织管理（0.1184）＞护理服务（0.1064）＞协作配合 （0.1050）＞医疗因素 （0.0990）＞患者因素（0.0960）＞支持系统（0.0800）。
2 ICU护理风险管理影响因素分析与对策

2.1 护士因素与对策

  护士是一切护理行为的主导者和执行者［9］，也是护理风险管理中最为关键和可控的因素。 本研究显示，护士的核心能力与基本素质以0.1482、0.1254分列9个影响因素的第1位、第2位，可见，ICU护士是否具有对临床问题的分析判断与决策处置能力，沟通交流与组织协调是否稳妥有效，是否提供全面过硬和确保安全的服务质量等，将对护理风险控制起到至关重要的作用［10］；同样，若自身的法律意识 、危机意识和风险意识不足，将无法有效预测和防范风险事件的发生［11］，故业务素质和风险教育在保障患者安全方面同样重要。 我院借鉴国内外护理风险管理经验，按照国家关于开展重症监护等领域专科护士规范化培训［12］和三级综合医院等级评审标准对ICU等特殊岗位护士实行资格、 技术能力准入管理的要求［13］，于2011年成立院内ICU护理专业学术委员会，对ICU的环境布局、规章制度、专业技能进行系统培训，实行ICU护士资质准入与任职能力维护，还通过法规知识讲座、安全意识教育、风险防范应急预案演练及风险事件情景模拟与讨论分析等形式，提高ICU护士对护理风险的认识水平和管控能力［10］。

2.2 系统因素与对策

  系统因素包括医院及ICU内部的组织管理、规章制度和支持系统3个因素，为救治计划和护理行为的实施提供支撑条件。本研究中，规章制度与组织管理以0.1216、0.1184分列9个影响因素的第3位、第4位，提示风险因素多来自系统缺陷。 Carayon等［14］研究显示：ICU护士的工作负荷大小涉及医院工作体制问题，与患者安全具有显著相关性；Marwick等［15］认为：护理程序是一个为提高循证护理和患者预后的有力的传递者，每一个流程都能提高ICU患者的预后；Kleinpell等［16］指出：自愿外部上报系统，例如：ICU安全报告系统能够使用针对事故、 创造循证的最佳实践措施去提高ICU患者的安全，故ICU建立一个完整而严密的内部系统十分必要。基于此，我院专门成立了护理风险管理委员会，明确院级和科级两个层面的职责分工，通过检查督导和分析研究，找出引发护理风险的关键环节，修订了防跌倒、防坠床、防压疮、防脱管等ICU护理风险管理的制度规范、步骤流程、应急预案，体现超前的设计、确切的标准和具体的措施；依托2007年建立施行的医院住院总值班制度，24 h为值班护士提供危重症监护相关知识及技术支持，由强大的院级人力资源调控系统解决薄弱时段人力不足问题［17］；同时建立信息化护理风险事件主动上报系统，运用主动的、不惩罚的方式去鼓励自发的和无名的事件报告，激发参与风险管理的主观能动性，创造一个安全的护理文化环境［18］，以构建一个组织严密、执行到位、监控有力的ICU护理风险预警控制体系，对ICU护理风险实施前瞻性预判、及时性控制和妥善性处理，从源头上控制护理风险事件的发生。

2.3 协作因素与对策

  ICU是以抢救各类危重症及多系统功能衰竭患者为主的治疗体系［19］，其目标是给危重患者提供高度个性化的治疗与护理，需要医、护、患三方密切配合与相互支持，故医疗因素、患者因素、协作配合都直接或间接与ICU护理风险相关。 我院引进ISO9001质量管理体系10余年以来，始终遵循“顾客（患者）至上”“安全第一”“持续改进”的原则，聚焦保障患者安全和健康权益最大化目标， 建立起了和谐共生的医护患关系，在治疗上，推行医护一体化责任制整体护理模式，与医生共享信息资源，制订诊疗护理方案，保证治疗性措施的及时、准确、到位；在护理上，责任护士不仅密切注意患者的身心状况、 认知水平与心理体验，注重护理细节和人文关怀，及时主动地进行护患沟通，了解患者的需求愿望，同时也详实全面地告知护理风险，耐心解释患者疑问，使患者的知情权、同意权、选择权、参与权得到充分履行，争取患者的理解支持和密切配合，与患者形成利益共同体，引导患者正确看待和面对风险，共同努力消除或降低难免风险导致的影响，持续提高护理内涵质量。