ICU护士呼吸机相关性肺炎防控实践研究

  2019 年 6 月采用整群抽样选取山西省 8 所三级甲等综合医院神经外科 ICU、心胸外科 ICU、急诊 ICU、呼吸内科 ICU、神经内科 ICU、综合 ICU 的护士作为研究对象。纳入标准：①调查时在岗、在职的注册护士；②对本研究知情并自愿参加者。排除标准：科室中实习、进修的护士。
第一部分 前 言

1 研究背景

1.1 呼吸机相关性肺炎的流行病学分析

  随着医疗技术的发展，气管插管成为挽救危重症患者常用的技术，但也会带来相应的并发症，呼吸机相关性肺炎（Ventilator—associated pneumonia, VAP)是其严重的并发症之一，也是我国最常见的医院获得性感染之一，会严重影响到气管插管患者的生命，一旦发生呼吸机相关性肺炎，会延长患者住院时间，增加病死率，也增加了患者的住院费用和医院的医疗保健支出[1]。并且 VAP 是医院感染导致死亡的主要原因，有研究指出在重症患者中，医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia, HAP）是第二常见的医院感染，而重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）中约有三分之一的医院内肺炎病例是由 VAP 引起的，美国流行病学研究报告指出每 1000 呼吸机天数VAP 发生 2-16 次[2]。国内研究显示，VAP 发生率为 4.7%～55.8%[3]，一项关于中国大陆 46 所医院 VAP 发病率监测的研究指出[4]，VAP 千日发病率为 8.89‰（观察 17358例患者，插管总天数 91448 天，发生 VAP 为 813 例），一旦发生 VAP，会导致脱机困难，机械通气时间延长 5.4～21.8 天，ICU 滞留时间延长 6.1—20.5 天，住院时间延长 11.0—32.6 天。国外研究显示在美国因发生 VAP 而导致每例患者的平均住院费用增加 4 万美元，在美国每年对 VAP 患者的护理费用为 20 亿美元[5]。在英国，保守估计费用为 10000 英镑，相当于在加护病房加 7 天；在土耳其大学医院中，有 VAP 的ICU 患者的平均费用是没有 VAP 的 ICU 患者的四倍[2]。因此，在危重症护理环境中，预防插管患者发生 VAP 是一个优先事项[5]。VAP 的发生也给医院感染管理者等提出了严峻的考验，实现 VAP“零容忍”是医院感染管理的重要内容。1.2 呼吸机相关性肺炎的防控措施目前 VAP 的防控以综合措施为主，2004 年美国健康促进研究所(Institute forHealthcare Improvement，IHI)首次阐述机械通气患者预防 VAP 的集束化措施[10]，主要包括 4 项元素：床头抬高、预防深静脉血栓、预防消化性溃疡、每日唤醒计划与拔管评估。随着循证医学的发展，VAP 集束化护理措施的内容在不断发展，集束化中各元素的选择和具体实施途径不尽相同，各地根据自己的实际情况组合符合自己医院情况的元素，美国疾病预防与控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）建议的集束化（Ventilator Care Bundle, VCB）方案中，增加了口腔护理和手部消毒。我国最新出版的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）》中提出降低 VAP 发病率的集束化措施，主要包含 10 个方面的内容[11]。集束化护理措施是一套综合的干预方案，任何一点做的不到位都会影响措施执行效果及 VAP 的发生率[12]。目前预防 VAP 的集束化护理措施在临床上的有效性已被证实，坚持 VAP 集束化护理措施是降低 VAP 发生率的有效方法[13, 14]。多项研究指出使用集束化护理措施比单一使用某种护理措施更能降低 VAP 的发生率，国内一项包含 15 个研究的 Meta 分析结果显示集束化护理能降低 VAP 的发病率，缩短机械通气时间及入住 ICU 的时间，提高患者的生存率[15]，国外一项研究表明，对机械通气患者采取 VAP集束化措施，VAP 发病率从 8.6/1000 机械通气日降至 2.0/1000 机械通气日，差异有统计学意义(P<.0001) [16]。拉丁美洲医院对机械通气患者使用 VCB 之后，显著降低了VAP 的发生率[17]。

第二部分 ICU 护士 VAP 防控的实践现状及影响因素分析

1 研究对象

1.1 研究对象

  2019 年 6 月采用整群抽样选取山西省 8 所三级甲等综合医院神经外科 ICU、心胸外科 ICU、急诊 ICU、呼吸内科 ICU、神经内科 ICU、综合 ICU 的护士作为研究对象。纳入标准：①调查时在岗、在职的注册护士；②对本研究知情并自愿参加者。排除标准：科室中实习、进修的护士。

1.2 确定样本量

  本研究采用 Kendall 原则确定样本量，即样本量应该取问卷条目数的 5～10 倍。本研究 ICU 护士 VAP 防控措施知识行为问卷中条目数最多为 19 条，考虑调查中有问卷无效等情况，故在原样本量的基础上扩大 20%，因此，本次调查样本量的理论值是 19*5*（1+20%）～19*10*（1+20%）=114～228 人，本研究共发放问卷 330 份，回收有效问卷 315 份，问卷的有效应答率是 95.45%。

5 研究结果

5.1 研究对象的一般资料

  2019 年 6 月对山西省 8 所三级甲等综合医院神经外科 ICU、心胸外科 ICU、急诊 ICU、呼吸内科 ICU、神经内科 ICU、综合 ICU 的 330 名护士进行问卷调查，回收到 315 份有效问卷，问卷的有效应答率是 95.45%。调查对象的一般资料见表 2-2。

6 讨论

6.1 ICU 护士 VAP 防控措施的知识缺乏，行为依从性还有待提高
  本研究结果显示，ICU 护士对 VAP 防控措施的知识、行为得分分别为（11.36±2.04）分、（78.99±6.02）分，知识得分高于张晓燕[50]、王婷[27]等的调查结果，行为得分高于秦君玫[59]的调查结果，问卷调查结果显示 ICU 护士 VAP 防控行为依从性处于中等水平，整体还有提升空间。一项研究对欧洲重症监护病房护士预防 VAP 的循证指南知识测试，发现护士的平均得分仅为 45.1%[60]。ICU 护士对预防 VAP 的循证知识掌握程度较低是导致患者安全及护理质量受到影响的重要因素[22]，本研究得出 ICU护士预防 VAP 的知识水平还有待提高，需要进一步加强关于 VAP 防控循证知识的学习。虽然目前对于 VAP 的防控已经逐步得到医院、科室的重视，护理管理者通过多种途径为护士提供有关预防 VAP 的相关知识，但仍存在对 VAP 防控认知不足的护士，如调查中得分最低的为 7 分，正确率仅为 38.89%，最高为 18 分，正确率为 100%，说明对 VAP 防控知识的认识未达到有效的普及[61]，两极分化严重。因此科室管理人员应该继续加强 VAP 防控的相关知识和操作的培训，提高护士对 VAP 防控知识的认识，转变护士的思想观念，提高护士 VAP 防控行为依从性。第四部分 结论及建议山西省三甲医院 ICU 护士对 VAP 防控的认知实践处于中等水平，和防控指南及规范的要求仍有差距，知识和行为之间存在正相关关系。ICU 护士 VAP 防控认知实践水平受职称、工作年限、是否有 ICU 专科资格证、科室是否定期组织学习、近三个月培训累积课时、VAP 防控行为阶段的影响，同时还受到非一般人口学资料等多种因素的影响。基于跨理论模型的干预方案可促进 ICU 护士 VAP 防控行为发生正向转变，可提高护士自我效能感，提高护士 VAP 防控措施行为依从性，为临床护理管理者制定干预方案提供理论和实践依据。