儿科护理不良事件发生情况的原因分析及解决措施

  [ 摘 要 ] 目的 ：统计住院患儿护理不良事件的发生率，分析住院患儿护理不良事件发生的原因。方法 ：采用回顾性研究，对某三级甲等专科医院 2010 年 1 月至 2012 年 9 月上报的 172 例不良事件进行分析。结果 ：儿科护理不良事件每百张床年上报率为10.41% ；不良事件的种类及所占比例主要为：坠床 / 跌倒 41 例（23.8%），液体外渗 28 例（16.3%），给药错误 26 例（15.1%）；不良事件的级别主要为未造成后果事件（60.5%）；不良事件的高发时段为 8:00-11:59，高发年龄段为 <3 岁（45.9%）；工作时间 <3 年的护士值班期间不良事件的发生率最高（41.9%）。结论 ：护理管理者应根据儿科护理不良事件发生的原因采取有针对性的护理措施，以降低不良事件的发生率，提高医疗护理质量，确保患儿住院期间的安全。

  [ 关键词 ] 儿科 ；护理 ；不良事件 ；原因

  护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件 [1-2]。发生护理不良事件不仅增加患者痛苦，导致其暂时或永久性的功能障碍，延长住院时间，增加医疗费用，而且也会影响护患之间的信任关系 [3]。儿科患者由于表达能力欠缺，自我保护能力低，不能很好地配合护理工作，发生不良事件的可能性更高 [4]。安全问题不仅是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理者最为重视的问题 [5]。研究发现，如果对不良事件采取有效的监测和管理，能显著降低事件的发生率，减少患者损伤，促进患者安全 [6]。因此，对住院患儿发生不良事件的原因进行分析，进行重点干预和安全管理，对于降低不良事件的发生率具有重要意义。本文通过对某三级甲等儿童医院 2010 年 1月至2012 年 9月上报的 172 例不良事件进行分析，为寻求改善患儿安全管理的有效措施提供依据，以加强患儿的安全管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

  我院为三级甲等专科医院，床位数为 970 张，临床科室 29 个，2011 年 1月开始实行护理不良事件无惩罚上报制度，护理部自 2011 年 1 月成立不良事件管理委员会以来，定期对全体护理人员进行不良事件上报制度培训并由专人负责不良事件的上报、统计、分析并提出改进措施，使护理人员对不良事件上报的知晓率达到 100%。

1.2 方法

  采用回顾性研究对我院 2011 年 1月至 2012 年 9 月上报的护理不良事件 172例进行分析。

1.2.1 不良事件上报表

  自行设计不良事件上报表，内容包括 ：患儿年龄、性别，事件时间、分类、分级，当事人工作年限、职称，事件经过、采取措施、结果、原因分析。

1.2.2 不良事件分级

  不良事件分级按照中国医院协会建立的“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”中的分级标准，内容如下：①隐患事件，指由于及时发现错误，未形成事实 ；②未造成后果事件，指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不须任何处理可完全康复 ；③不良事件，指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 ；④警告事件，指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。

1.3 统计学方法

  采用 SPSS 13.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数与构成比表示。

2 结果

2.1 不良事件上报率

  不良事件上报率采用每百张床位年上报率表示，计算公式为：不良事件上报率 (%)= 每年不良事件发生总数÷总床位数×100%。2011 年 1月至 2012 年 9月上报的 172 例护理不良事件中 2011 年为 101 例（不良事件上报率为 10.41%），2012 年 1-9月为 71 例。

2.2 不良事件的类别（表 1）

3 讨论

3.1 非惩罚性上报制度

  非惩罚性不良事件上报制度改变了护理人员对不良事件上报的态度，提高了不良事件上报率。国外报道的医院不良事件上报率为 2.9% ～ 16.6%[7-8]，2010年我院不良事件上报率为 5.9%。自 2011年 1 月成立非惩罚性护理不良事件上报制度后，我院不良事件上报率较前提高，2011 年上报率为 10.41%，而不良事件的级别主要为隐患事件和未造成后果事件，占不良事件的 81.4%。原因为一方面为了让全院护士理解不良事件上报的意义及方法，护理部对全院护士定期进行培训、考核，要求护士对不良事件上报知晓率达到 100% ；另一方面护理部反复向护士强调我院不良事件为匿名上报和非惩罚性上报，并且对有效避免重大不良事件发生者给予奖励 ；第三，护理部由专人负责对不良事件进行分析，定期向全院护士进行不良事件的警示教育，同时各科室也会及时对上报的不良事件进行分析，制定相应制度或措施，更改操作流程，从而避免类似事件再次发生。第四，护理部将不良事件列为护理质量检查的重点，也起到一定的监督检查作用。因此，虽然我院不良事件的发生率较高，但是不良事件级别则较低，充分体现了建立非惩罚性不良事件上报制度的重要意义。

3.2 患儿的自身特点

  本研究发现，患儿不良事件发生率较高的为坠床 / 跌倒（23.8%），液体外渗（16.3%），给药错误（15.1%），占总发生率的 55.2%。这和国内黄水清、宋慧娟等 [3，9] 的研究结果相似。坠床 / 跌倒、液体外渗的发生率较高，这是因为一方面患儿大多活泼好动且认知能力差，好奇心强，对各种危险的识别能力和自我保护意识不足 ；小儿血管壁薄，通透性高，在输液过程中使用对血管刺激性的药物或特殊药物，穿刺部位易出现苍白、渗出、肿胀，甚至坏死等 ；同时，患儿年龄小，不能全程配合治疗。另一方面则由家长的疏忽导致，大多数患儿是在家长的看护下发生坠床 / 跌倒，原因可能为患儿生病住院，家长大多焦虑不安，导致其安全意识下降，加之陪住条件有限，家长不能得到很好的休息，使得其在看护患儿时注意力不够集中。这也提示在对患儿进行护理时应充分考虑儿科的特殊性，不仅要看护好患儿，还要加强对家长的宣教，更不能因为有家长的陪护而忽视对患儿的安全管理。本研究结果显示给药错误的发生率较高，一方面和护士的责任心及工作经验有关 ；另一方面也和儿科用药特点有关，儿童用药剂量小，频次高，个体差异大，药物的商品名称繁多，剂型复杂，用量需要换算，在一定程度上增加了护士工作的难度 ；再次，部分家长缺乏医学常识，不遵守医院规章制度，擅自给患儿服药或给药的依从性差。

3.3 不良事件高发时段

  护理工作量较多的时段，不良事件的发生率较高。本研究发现 8:00-11 : 59、12 : 00-15 : 59 和 4 : 00-7 : 59 为不良事件的高发时段，这与杨莘、高秀珍、陈长英等 [5，10-11] 的研究结果相似。这是因为虽然白班的护士较为充足，但是工作量也较大，一天的治疗和护理工作基本上都集中在 8 : 00-11 : 59 这个时段。而且我院住院患儿多，床位周转快，护士不仅要忙于处理医嘱、配液、静脉输液等护理操作，还要办理患儿出入院，协助其进行各项化验检查。4 : 00-7 : 59则是大夜班护士工作最繁忙的时段，此时护士开始为小患儿换尿布、喂奶、喂药；给大多数患儿发药、取血、做术前和检查前的护理准备、测量生命体征、书写护理记录等，大量的工作不能保证患儿的活动完全在护士的监控范围之内，而此时也是陪护的家长身体最疲劳的阶段，其注意力、精力都有所下降，因此易发生不良事件。

3.4 发生不良事件的患儿年龄

  不良事件的发生率随患儿年龄的增大而减少。本研究结果显示 3 岁以下的患儿不良事件发生率最高（45.9%），而12 岁以上患儿的发生率则为 9.9%。这是因为年龄小的患儿生理调节和适应能力不成熟，消化、吸收功能不完善，自身免疫功能不全，对各种危险的识别能力和自我保护意识不足，但又活泼好动并且一般不能主动表述病情和需求，因此易发生不良事件。随着年龄的增长，患儿体格发育稳步增长，智力发育不断成熟，理解、分析、综合能力逐步增强，具有较强的自我保护意识。

3.5 不良事件发生的责任人

  护士是与患儿接触最多的医务工作者，也是不良事件发生时最主要的责任人。本研究发现不良事件责任人为护士的占 79.1%，并且工作年限越短的护士不良事件发生率越高。这与其他研究结果一致 [5,11-12]。原因可能为年轻护士不仅基础知识不扎实，操作技能不熟练，而且风险评估意识不足，尤其在护理患儿较多的情况下，易于慌乱，增加不良事件的发生率。而随着工作经验的不断积累，护士的临床操作技能日臻熟练，对护理工作的理解不断深化，慎独精神日益形成，增加了对风险的防范意识。这提示护理管理者要加强对年轻护士的培养和锻炼，从而减少护理不良事件的发生。

3.6 不良事件的管理

  本研究显示不良事件由管理问题导致的有 12 例（6.9%）。这些不良事件的发生并非完全是责任人的问题，而是由于系统、制度或流程上存在问题。护理不良事件的发生通常是由多种连锁因素造成的，往往能暴露系统、流程或制度的缺陷 [13]，及时收集和发现各种不良事件信息对改进系统、优化流程、完善制度有重要意义。传统的医疗安全模式将错误或意外直接归咎为医务人员的个人安全行为与防范意识不强，却忽略了系统失误因素是否得到控制。对不良事件进行分析应将重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。应建立科学、规范化的护理管理体系，完善各项流程管理，避免系统失误而导致不良事件的发生。

4 结论

  本文通过对 172 例不良事件的分析，发现患儿年龄越小、护士工作年限越短，发生不良事件的可能性越大，并且不良事件易发生在工作较为繁忙的时段，这提示护理管理者，应加强重点时段、重点人群的管理，并积极提倡不良事件的无惩罚上报，以利于对不良事件进行根本原因分析，从而避免恶性不良事件的发生。

参考文献

[1] 刘玮琳,叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理.南方护理学报,2003,10(4):94.

[2] 龙艳芳,李映兰,郭燕红.我国护理不良事件报告现况调查及分析.中国护理管理,2011,11(5):16-20.

[3] 黄水清,张小庄,聂川.护理不良事件发生原因分析.医院管理论坛,2008,25(8):39-41.

[4] 毛永霞.50例儿科护理不良事件原因分析与防范对策.海南医学,2010,21(22):155-156.

[5] 杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策.中华护理杂志,2010,45(2):130-132.

[6] 刘霖,叶旭春,陈华莉,等.国外医疗不良事件监测方法及其启示.护理研究,2012,26(1):9-11.