基层医院临床药学发展困境与突破方向思考

　［摘要］临床药学是以提高用药质量为目的，探索药物与疾病相互关系，研究和实践药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科，其基本任务是提供药学服务，促进合理用药。目前，我国基层医院的临床药学发展较为缓慢，面临诸多困难。该文阐述了我国基层医院临床药学发展缓慢的内外原因，并有针对性地提出了发展建议。

 ［关键词］基层医院；临床药学；发展困境

  随着社会经济的快速发展及物质生活的极大丰富，人们对健康的需求日渐增大。药品不良反应（ＡＤＲ）的不断发生，使得合理用药问题获得了更多社会关注。在此背景下，以合理用药为核心的临床药学学科与临床药师职业应运而生。临床药学是以提高用药质量为目的，探索药物与机体、疾病相互关系，研究和实践药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。该学科的基本任务是提供药学服务，促进合理用药［１］。临床药师是以系统临床药学专业知识为基础，熟悉药物性能与应用，了解疾病治疗要求和特点，参与药物治疗方案制订、实施与评价的专业技术人员［２］。临床药学起源于美国，１９４８年美国药学院校联合会提出以合理用药为核心的临床药学体制和设立临床药师岗位的建议［３］。１９９０年，美国的专家提出药学服务的新模式———药学监护，阐明以药物为中心的传统医院药学工作模式向以患者为中心的药学服务模式的转变。美国药学教育委员会通过了药学博士专业教育实施程序认证标准指南，规定从２０００年６月１日起，全面实施药学博士教育，６年制的药学博士教育成为美国药学教育的主流［４］。在英国，临床药学的开展与国民医疗保障体制和报销制度结合紧密。１９７８年，英国第一个临床药学硕士培训班在Ｍａｎ－ｃｈｅｓｔｅｒ创立［５］。２００５年的一份调查显示，英国国家保健服务系统管辖的公立医院中，９４％的医院提供临床药学服务，对所有的病房进行药师查房的医院占２／３，大多数医院许可药师对处方中药物的名称、计量、用药途径进行修改而不需事前与处方者联系［６］。日本于１９６２年引入美国药物信息服务理念。我国临床药学萌芽于２０世纪６０年代初，１９８９年的原华西医科大学药学院（今四川大学华西药学院）率先在国内办临床药学本科专业，培养正规的临床药师。２００４年，四川大学华西药学院开始了临床药学专业硕士与博士学位研究生教育。截至目前，我国已经形成了以中华医学会和中国医师协会为阵营的临床药师培养体系。经过正规培训的临床药师 量在逐年增加。虽然目前我国的临床药学服务在大型三甲医院取得了长足发展，但基层医院，尤其是偏远地区的基层医院，其临床药学发展基本为空白。本文对我国基层医院临床药学发展现状和困境进行阐述，并有针对性地提出建议和思考，为临床药学工作实践者提供参考。

１基层医院临床药学发展现状

　　基层医院是我国服务基层患者最多、最近的医疗机构，在患者救治方面起着不可替代的作用。基层医院的药学服务能力改善是改变中国药学服务面貌的关键。由于各种原因，基层医院的药学发展缓慢，药学服务简单，困境较多。基层医院的药学服务主要表现在药品保障供应方面，如药品调剂、药品储存，主要满足基层医院患者的药物供给［８］。另一方面，基层医院由于药学人才结构简单，主要为部分本专科学历的药学人员和临床调岗的护士，且人员有限，这限制了基层医院的药学服务。大部分基层医院未开展静脉用药集中调配（ＰＩＶＡＳ）和临床药学服务［９］。２００２年，我国颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出，药学部门要建立以患者为中心的药学监护工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量，并明确要求逐步建立临床药师制，要求二级医院配备３名

以上临床药师。由于种种原因，基层医院的临床药学服务流于形式。

２导致基层医院临床药学发展困境的内外因素

　　造成目前基层医院药学服务困境的原因可分为内部因素和外部因素，其中内部因素主要指基层医院临床药师本身和医院软硬件条件，如人才缺乏、医院硬件软件不足、领导不重视等；外部因素主要指国家顶层设计和社会层面对临床药师的立法和资金投入等方面［１０］，如缺乏国家顶层设计和立法不完善、临床药师培养周期短、资金投入不足、合理用药宣传力度不够等。

２．１内部因素

２．１．１高素质药学人员缺乏药学人员配置不足，尤其是高素质的药学人员，大大限制了基层医院药学的多学科发展。传统医院药学发展模式认为，药师的主要作用是按照医生的处方发药、配药，管好库房、药房等相关工作。同时，由于操作简单，高素质药学人员不愿从事此类工作。虽然部分基层医院招聘了药学本科和研究生，但由于受传统模式的影响［１１］，基层医院的药学人员对自身的定位不清晰，导致药学工作仍是以药品为中心，或简单开展一些制剂制备、处方筛选、药品检验等。另一方面，由于基层医院药学人员自身临床基础差、循证药学思维缺乏、理论与临床脱轨、文献指南查阅能差、知识结构单一、个人意识不够等，限制了其深入临床工作的兴趣。因此，引入高素质的药学人才，如知名医科院校的药学本科或研究生，对于开展好临床药学工作至关重要。

２．１．２医院硬件软件条件有限医院硬、软件的缺乏也会阻碍临床药学在基层医院的发展。例如，临床药师如果缺乏鉴别感染所需的药敏试验、二代测序等技术，就无法分析药物治疗结果的优劣，从而无法给医生提供可靠的药物调整建议［１２］。另外，基本医院一般缺少文献查阅渠道，不能提供有效的循证药学证据。部分基层医院条件极差，连基本的电脑也配备不了，临床药师对医学知识的获取主要靠书本，导致知识更新慢、工作效率低下，不能及时对临床医师提出的问题进行解答。因此，硬件和软件上的缺乏是导致基层医院临床药学发展受阻的重要因素。

２．１．３领导对临床药学不重视基层医院药学分管院领导和药剂科主任缺乏药学服务意识和认知。基层医院领导普遍认为，药学人员就是单纯地给患者提供药品保障供给，而忽略了患者和医生对临床药师药学知识的需求和帮助。此外，基层医院药学工种分工不明，这也在很大程度上阻碍了基层医院临床药师的发展［１３］。如果能将调剂药师、制剂室药师、ＰＩＶＡＳ药师、药事管理药师、科研药师（如实验室药师）与临床药师进行区分，各司其职，从时间和工作环境上保证临床药师的专业性和可成长性，使临床药师全面融入临床，掌握更多的临床知识和药学知识，携手临床医师和辅助检查科室，共同为患者提供临床药物治疗服务。这样才能真正实现临床药师的价值，赢得临床医护和患者的尊重。

２．２外部因素

２．２．１国家顶层设计和立法不完善目前，我国药师尚未立法，医疗卫生单位的补偿机制仍不健全。绝大多数医院长期以来只能靠药品收入作为主要收入来源和补偿渠道，“以药养医”惯性影响至今。我国临床药学服务尚无收费制度，医院为了考虑效益和生存，往往忽视临床药学。另一方面，我国缺乏完善的监管制度，无相关的监管制度保障基层医院临床药学服务的开展。在《职业医师法》及《药品管理法》中，对药师的作用范围进行了限制，规定其只能在法律许可的范围内工作，明确规定了药师的职权范围及责任分工等内容，规定其没有更改处方的权利，因而为临床药学工作的开展带来了不便。同时，由于没有立法，基层医院临床药学仅流于形式［１４］。长此以往，在临床工作的临床药师会遇到尴尬的处境，渐渐散失了对临床药学的兴趣和执业自豪感。
２．２．２临床药师培养周期短临床药学服务是一门以药学、临床医学、检验学，伦理学、经济学、生物学、化学等多学科交叉融合的综合性学科，其重点是以患者为中心，临床药师直接服务于临床患者，解决临床患者和临床医师与药物治疗相关的问题。如果没有系统全面的临床药师培养体系及长期的知识规范化培训，仅仅是短时间的见习，基层医院的临床药师并不具备开展临床药学服务的相关能力和技术，便不能协助临床医师做好药物治疗工作和规避药物不良事件［１３］。由于基层医院的药师缺乏完整的学校内培训和工作后的规范化培训，因此不具备临床药学服务能力，最终成为药品的搬运工。

２．２．３临床药学发展资金投入不足国家和社会组织对基层医院临床药师的培养投入严重不足，导致基层医院临床药师成长相对缓慢。临床药师外出交流学习机会少，药学服务专业技能欠缺。同时，由于临床药师缺少相应的绩效考核办法和激励措施，降低了其临床工作的积极性。另一方面，由于社会和医院资源配置的不合理，导致基层医院的临床药师没有良好的执业空间。大多数基层医院仅仅有一个狭小的临床药学办公室，在病区无办公场地，医生药师沟通成本高，渐渐使得临床药师产生退缩情绪。因此，一定量的临床药学资金投入，能改善临床药师的工作环境，加大临床药学资源的配置，以及加强基层医院临床药师与沿海大城市医院临床药师之间的联系，加强学术交流，有助于基层医院临床药师水平的提升，并促使其加入多学科联合诊疗（ＭＤＴ），切实提升医院的诊疗水平［１５］。

２．２．４合理用药宣传力度不够世界卫生组织于１９８５年在内罗毕召开的合理用药专家会议上把合理用药定义为：“要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉。”［１６］目前，比较公认的合理用药包含安全、有效、经济与适当这４个基本要素。２０１３年１２月１０日，国家卫生健康委员会召开例行新闻发布会，发布了合理用药核心信息：（１）合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。（２）用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用，能口服不肌内注射，能肌内注射不输液的原则。（３）购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。（４）阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌证、慎用、不良反应和药物间的相互作用等事项。（５）处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。（６）任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。（７）孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌证。对于儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎。用药后要注意观察，从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。（８）药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。（９）接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。（１０）保健食品不能替代药品。目前，我国基层医院临床药学发展缓慢的根本原因之一，就是临床药师没有肩负起合理用药宣传的责任，缺少举办一系列的宣传活动，从而使得社会对药师的认识只停留在药物的发放方面。

３建　　议

３．１推动国家对药师的立法国家政府及相关卫生行政部门需要真正了解基层医院临床药学实际的发展情况，修正、补充其在临床药学领域中的不合理文件和法律法规，完善医院药事管理组织架构，完善医疗监管制度，制定并出台相关的制度和策略，明确规定临床药师工作的责任、编制、权利及义务，建立临床药师制度。当临床药师在实际工作中遇到问题时，能够用相关的法律法规去解决难题，且能够找到工作的重心。同时，加强临床药师的绩效考核，增强临床药师工作积极性。

３．２加强国家和社会对基层医院临床药学发展的重视和资金投入基层医院需要加强对临床药学工作的重视，并对临床药师的工作提供积极的政策和资金支持。基层医院应该将合理用药放在医院发展的重要位置，通过增强临床药师的责任和义务来推动临床药学学科的发展。建议由院领导作为合理用药的负责人，临床药师作为合理用药的监管者和技术支持者。制定严格的临床药学工作制度，并完善临床药学药师的绩效考核，为药师提供公平的评先评优资格，明确药师在医院的地位和价值。通过行政力量为药师提供有效的临床工作支持。临床药师的工作离不开医院的综合诊疗能力，因此，基层医院应该不断完善自身的硬件和软件，加大辅助科室的建设和发展。同时，基层医院应给临床药师提供工作必备的办公场所、电脑、文献查阅数据权限等。鼓励社会资金或院内资金支持临床药师外出培训，保证临床药师能不定期的到院外大型知名三甲

医院学习进修，参加一些临床药学的学术会议，从而增强其工作能力，使其保持最新的知识和技能。同时，加强个体化药学服务的资金投入和重视，如临床上一些不良反应作用较多、治疗指数偏低、血药浓度较高的药物，可以对其开展血药浓度监测。

３．３加强临床药师自身修炼临床药师是一个专业技术很强的群体，其不仅为患者提供用药咨询建议和药学监护，还为医生提供用药方案调整建议。一个合格的专科临床药师，不仅需要拥有扎实的药学和临床医学基本功，更需要认识到患者疾病的特殊性，特别是对于老年人、婴幼儿、妊娠期妇女及肝、肾功能不全患者。临床药师需要根据个体化情况，给医生提出个体化的建议。这对药师自身能力要求极高，需要药师对指南和规范进行查阅，寻找证据，以循证药学的方法来解答医生和患者的用药疑惑，指导医生和患者的合理用药。因此，基层医院临床药师需要加强自身学习，虚心向临床医师学习临床知识，全方位掌握常见药物知识，同时能了解新药研发的进展。此外，临床药师还应树立临床药学服务的观念和意识，以提高药物治疗的安全性、有效性、依从性和经济性。周全细致和精心计算的药学服务有利于医患沟通对帮助患者树立战胜疾病的决心具有重要意义。

３．４加大对临床药师和合理用药的宣传力度合理用药宣传是基层医院开展临床药学服务的重要内容，也是最有效的内容，受益者是广大患者。合理用药的宣传能让患者正确合理使用药物，早日康复，也能让健康者预防疾病。临床药师是药物的专家，对药物的药理特性、药物性质、药物适应证及不良反应等具有清晰的了解。因此，药师充分发挥自身才能，积极宣传合理用药内容，可提高患者对药物的正确认识。例如，很多患者普遍认为感冒就得服用抗菌药物，但是大多数感冒并非是细菌引起的，而是由流感病毒引起，因此服用抗生素并不能获得预期效果。合理用药的宣传可让患者真正从临床药师处获取健康收益，这不仅是让社会大众认识临床药师的重要途径，还是临床药师发挥价值的重要基石。

４小　　结

　　目前，基层医院开展临床药学服务工作面临诸多困境和难处，如基层医院临床药师本身能力不足、医院软硬件配备缺乏及社会宣传力度不足等。因此，基层医院需要从人才引进、加强药师自身修炼、加强宣传力度等方面去改善临床药师的发展现状。同时，呼吁国家卫生部门结合基层医院临床药学的实际发制定相关法律法规，支持临床药师开展工作。未来在国家政府部门、医院领导、医护人员及临床药师自身努力下，基层医院临床药学发展会越来越好。

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