县域医共体财务管理现状分析——以福建为例

  [摘 要] 探讨福建省县域医共体成员单位之间财务制度的差异，以及新《政府会计制度》对医共体财务管理的影响；分析福建省县域医共体内部收支管理、资产管理、成本管理、预算管理等方面的现状及存在的问题；从明确财务管理目标、制定财务管理制度、建立集中财务管理模式、理顺相关利益方关系、调整收支结构与分配、统一成本与预算管理等方面提出相应的政策建议。

  [关键词] 县域医共体；财务管理；预算管理；收支管理

    Analysis on the Financial Management Situation of County-level Medical Alliance in Fujian Province

  Abstract：This paper discusses the differences of the financial system among the member units of the county- level medical alliance in FujianProvince, and the influence ofthe new"Government Accounting System" on the financial management ofthe medical alliance.Our paper analyzes thesituation and existing problems of revenue and expenditure management, asset management,cost management and budget management in the county- level medical alliance ofFujian Province.Then puts forward the corresponding policy suggestions including definingthe financial management objectives,formulatingthe financial management system,establishing the centralized financial management model,straightening out relations among therelevant stakeholders,adjustingthe structure and distribution ofincome and expenditure,unifyingthe cost and budget management and soon.

  Key words：county- level medical alliance;financial management; budget management; revenue and expenditure management

  为积极响应国家政策，深化医药卫生体制改革，福建省政府要求“到 2020 年，原则上所有县（市、区）都要开展紧密型县域医共体建设”[1]。2019 年，福建省三明市尤溪县、福州市永泰县等 26 个县（市、区）入选全国县域医共体建设试点县，为国家开展基线调查、制定出台政策提供依据[2]。目前，福建省各县（市、区）以三明市尤溪县的“总医院”紧密型医疗集团模式为主（以县医院为牵头单位，县中医院、社区卫生服务站、乡镇卫生院为成员单位，设立“总医院”，各成员单位为“分院”），基本按照政策要求完成了县域医共体形式上的组建。但医疗改革仍处于深水区，福建省各县域医共体内部业务关系尚未理顺，财务管理方面正以“统一管理”为指导思想，处于逐步试行整合、摸索完善阶段。
1 县域医共体内部执行的财务管理制度存在差异

  目前，县域医共体牵头的县级医院执行《医院财务制度》（财社〔2010〕306 号），各基层医疗卫生机构成员单位执行《基层医疗卫生机构财务制度》（财社〔2010〕307 号），两者存在一定差异（见表 1）。这源于县级医院与基层医疗卫生机构在医疗卫生服务体系中的功能定位不同。县级医院为差额财政拨款的事业单位，既有来自于财政监管的压力，又有自身运营的管理要求，财务管理更加复杂、要求更高。一是财务人员业务与配置要求高；二是要保障完成医疗活动的正常收支运营；三是要完成全面预算管理、成本管理、绩效考核等要求；四是需进行内部风险管理，对投资风险、坏账损失、医疗纠纷等进行合理预估；五是经第三方审计的财务报告更具可靠性，财务分析更加系统、全面与深入。基层医疗卫生机构为全额财政拨款的事业单位，公益性更加明显，主要职责是提供基层医疗及公共卫生服务，财务管理方面的要求相对较低。一是人员配置、会计核算、财务分析、财务报告比较简单；二是禁止对外投资、长期贷款与融资租赁；三是财政补助收入占比较大，以财政预算为主，缺乏全面预算、成本管理及内部控制；四是提取的医疗风险基金比例一般高于县级医院。因此，从制度层面来看，现有的县域医共体财务管理制度并没有统一规范县级医院与基层医疗卫生机构的差异，仍处于自我摸索与失范状态。

2 《政府会计制度》的执行对县域医共体财务管理的影响

  《政府会计制度》的执行，统一了县域医共体各成员单位的会计核算制度，也对其财务管理产生了一定的影响。一是财政与科教项目下的固定资产折旧、无形资产摊销直接计入当期费用，一定程度上增加了成本费用，可能直接导致县域医共体各单位亏损或亏损范围进一步扩大，影响其整体年度收支预算。二是重新设定了收入、费用核算的会计科目，如取消了“待冲基金—待冲财政基金”“待冲基金—待冲科教项目基金”两个科目，在全成本核算时不需要归集这两个科目的借方发生额，可以直接从费用类科目中实时取数，强化了成本控制。三是财务制度并未要求基层医疗卫生机构计提坏账准备，而《政府会计制度》要求对所有应收账款及其他应收款计提坏账准备，可能会导致县域医共体内资产规模减少、费用支出增加。四是《政府会计制度》实行财务会计、预算会计并行双核算，预算数据与会计数据可以直接实时对比分析，能够及时披露真实、准确的预算执行信息。

3 福建省县域医共体财务管理现状

3.1 内部收支业务管理

  县域医共体的建立增加了各成员单位的内部收支业务，包括：联合提供的医疗服务收入，如远程医疗、双向转诊、基层医疗卫生机构开单县级医院检查检验、基层医疗卫生机构检查县级医院诊断治疗等；相互提供的技术支持、管理帮扶及资源共享服务的支出分配，如总医院院务管理及后勤、消毒供应等；特需经营的管理费和品牌使用费收入；医保结余或超支分配，等等[5]。对联合提供医疗服务的，福建省大多数县域医共体实行检查检验结果互认、服务供给一体化，避免重复收费，一定程度上降低了病人医药费用负担，其收入按合理比例在各成员单位之间分摊。对内部交叉服务的，除了财政对县域医共体发展建设的专项经费补助计入财政拨款收入外，县域医共体各成员单位提供的技术性服务收入、远程医疗服务收入、托管费收入、特许经营收入、物资采购配送收入等均以内部价格收取，作为其他收入管理，并开具相应的发票或收款单证。同时，获取服务的单位凭发票确认支出。目前，福建省仅有少数县域医共体实现了集中核算，如三明市尤溪县依托信息技术，构建了“云平台”，统一在总医院进行会计核算。其他大多数县域医共体由各成员单位独立核算，但强调支出的统一报销，强化财务收支分级审批与控制。同时，要求村卫生室将药品、诊疗、耗材等业务收入全部上缴至各分院，按月结算。另外，福建省大多数县域医共体实行医保基金总额预付制，超支不补，结余纳入总医院医务性收入，由总医院统一分配。这种方式能够保证医疗保险基金“收支平衡”，降低管理成本，促进主动控费，提高医疗资源利用率。但是这种方式可能导致县域医共体削减某些必要的医疗支出，患者可能得不到合理科学的医疗服务，出现“看病难”的现象[6]。

3.2 资产管理

  福建省在建立县域医共体时，部分地区将乡镇卫生院的资产整体划入总医院管理，定期盘点；部分地区由于管理力量不足等原因，仍然实行各成员单位自行管理的方式，涉及闲置资产的由总医院调配。在新增医疗药品、耗材、设备等物资时，由县域医共体统一采购、调配与发放：总医院按各分院提交的采购申请统筹安排，采用阳光采购方式统一采购与配送，各分院按采购票据支付费用。

3.3 成本管理

  从表 1 可知，现行的财务制度没有要求基层医疗卫生机构进行成本核算。县域医共体内大部分乡镇卫生院的成本核算仅是对科室的收入、费用等数据进行事后归集，财务管理弱化为一个出纳的角色。牵头的县级医院实施最多的是科室成本核算，其次是诊次及床日成本核算，实行项目成本、病种成本核算的比例较低[7]。目前，福建省并未对病种成本核算进行统一规范，病种成本核算尚在试行与探索阶段，典型代表有三明市的历史病种费用平均法、龙海市的医院自定临床路径法、建瓯市的病种分类法及近期以福建医科大学孟超肝胆医院牵头试点的项目叠加法[8]，个别地区探索了点数法、当量法、分值法等。

在实际业务中，成本核算一直是一个难题，在成本归集与分摊过程中，存在管理者不够重视，财务人员拘泥于制度、缺乏灵活性，各成员单位、各科室人员配合度较差、积极性不高，设备配置薄弱、信息化手段落后等问题。因此，项目成本、病种成本核算推进困难，总医院的成本核算停留在各分院数据的简单汇总阶段，未形成管理合力。另外，县域医共体的整合在一定程度上形成了地域性垄断，与政府、医保的谈判能力增强，当出现亏损时往往想尽办法谋求更多政府补助及医保基金以弥补成本，这种依赖性降低了成本控制的约束力。

3.4 预算管理

  由表 1 可知，财务制度要求县级以上医院实行全面预算管理，基层医疗卫生机构仅进行财政预算。在此背景下，基层医疗卫生机构长期以来缺乏与医疗业务相结合的预算，而大部分县级医院要么尚未完全开展全面预算管理，要么预算管理流于形式。因此，预算管理存在以下问题：预算内容不全面，收支类预算局限于财政预算；预算管理的参与者局限于财务与部分职能部门，临床医技、医辅及部分行政后勤类科室参与度较低；编制过程缺少执行预算，尚未建立预算考核与监督机制，刚性约束不足，与科学有效的预算管理相去甚远，无法满足现代医院精细化管理的需求。另外，县域医共体内不同层级医疗机构的收支预算管理办法存在差异，如县级医院执行“结余按规定使用”，部分基层医疗卫生机构执行“收支两条线”。而本级财政部门只对县域医共体实行统一预算拨款，各成员单位不再与本级财政部门发生直接或间接联系。财政补助则通过“核定收支、定项补助”的预算管理办法来实现。这些预算方面的问题与差异需要在县域医共体全面预算管理框架下进行整合，建立县域医共体结余协调平衡与合理分配机制。

4 县域医共体财务管理改革措施

4.1 明确财务管理目标，制定相应的管理制度

  构建县域医共体的目的是实现分级诊疗、推动我国全民“大健康”医疗事业。随着市场经济的发展，县级医院要适应市场竞争，必须提高自身综合实力，避免市级及以上医院的“虹吸”。因此，县域医共体既要维持公益性、保障国家医改政策的实施，又要实现合理的收益，财务管理目标更适用相关者利益最大化理论，其利益相关者包括：政府、医保部门、客户（病人）、经营者、员工等。目前，福建省县域医共体财务管理没有形成统一的规范，建议以《政府会计制度》《医院财务制度》《基层医疗卫生机构财务制度》为参考，以实现相关者利益最大化为财务管理目标，充分考虑各方相互作用、相互协调的关系，全方位了解利益相关主体博弈内容及结果，从政策层面发布相应的指导意见及规范。县域医共体应按照“统一财务管理”的要求，梳理各成员单位的异同，制定详细的可供操作的规范性制度，包括预算、筹资、运营资金、成本、收入与分配、投资、财务分析与评价等方面。

4.2 理顺政府、医保部门、县域医共体之间的权责利关系

  首先，落实政府办医责任,对县域医共体承担的公共卫生任务、对口支援与双向转诊、政策性亏损等，要给予及时的政策和资金支持。其次，医保部门可继续保持“总额预付、结余留用”的支付方式，并适度考虑每年预留部分医保基金作为考核奖励。同时，为引导县域医共体向“以健康管理为中心”模式转变，防止粗放型打包支付的弊端，应逐步过渡到 DRG 等定额标准支付方式。最后，县域医共体应积极响应医改政策，改善自身管理能力，主动控费，避免过度耗用或套用财政、医保资金的行为。同时，县域医共体还可探索通过购买服务的方式来解决学科建设、人才培养等困难。

4.3 以信息系统为依托，实行集中财务管理，落实分级授权

  一是建立会计与财务集中核算、资产管理、人力资源管理、检查检验共享、消费供应等中心[10]，合理配置县域医共体的管理力量，做好检查、指导、协调工作，避免因管理幅度过大、粗放监管而导致管理真空或效率低下，引发财务风险。二是实行分级授权，形成上下内外的全方位监督体系。总医院制定审批权限和优化流程，支出前后按权限线上审批；县卫健局按职能利用财务网络平台进行线上、线下抽查；财政、审计等部门按各自职责实施检查。三是福建省县域医共体应利用世界银行信息化贷款项目建设的契机，构建会计核算与财务管理云平台，突破各成员单位之间信息孤岛的困境，实现信息共享、业务联动，满足分级诊疗的信息化体系。同时充分运用数据挖掘、BI 等技术，对财务活动进行实时控制，指导、调节和约束经营活动，提升人、财、物等核心管理决策的效率和及时性。

4.4 调整县域医共体收入结构，合理分配收支

  随着药品、卫生材料的零差价销售，以及《政府会计制度》要求基层医疗卫生机构计提固定资产折旧和无形资产摊销，财政补助收入可能不足以弥补成本的消耗。因此，县域医共体需在收入总量控制下，逐步提高诊察费、手术费、护理费等一系列医疗服务价格，降低药品及卫生材料收入占比。这可以正确反映长期以来被低估的医务人员劳动价值，调动医务人员工作积极性，又可以保持县域医共体总收入的稳定性，平衡收支结余。另外，县域医共体各成员单位存在差异和利益冲突，内部财务关系较一般公立医院更为复杂，行动策略的推行往往备受阻力。因此，在涉及联合提供医疗服务、相互间交叉服务、共享资源及医保结余留存等收支分配问题时，应充分考虑各方利益及实际情况，实行“一分院一策”，在科学的调研与协商后由总医院制定合理的分配方案。同时，由于基层医疗卫生机构受场地、床位、设备和技术等自身条件限制，为患者提供的医疗服务项目相对不足，应适度引导资源下沉基层，收支分配向基层倾斜。这也是分级诊疗、双向转诊政策能够落到实处的关键。

4.5 实行统一的全面预算管理

  县域医共体应以战略发展规划和年度计划目标为依据，实现全口径、全过程、全员性预算管理，包括预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等各个方面，强化预算约束[11]。财政部门直接审批总医院的整体预算，不再对原来执行“收支两条线”的基层医疗卫生机构单独预算。县域医共体必须建立健全预算管理组织与程序，各分院是预算编制、执行、决算的责任主体，应在规定时间内以统一的口径、规范报送预算与决算报告，总医院在组织论证、汇总后统一报财政部门审批。编制预算时应以《医疗卫生计生机构财务报表》为基础，合理选择预算方法，编制包括收支预算、项目预算、财务预算及年度预算报告的全面预算体系，将管理费、人员流动差旅及补助等所有收支全部纳入预算统一管理，同时注意剔除内部交叉服务的收支。各分院应向总医院定期报告预算执行情况，对预算差异较大的情况及时分析和上报。当事业发展计划有较大变化时，可按照规定程序调整预算，尤其遇到紧急的重大公共卫生事件时，应有相应地应急管理机制，多方协调联系做好统筹安排，保障一线医务人员所需物资。预算年度终了，县域医共体应编制年度预算分析报告，包括但不限于总医院及各分院预算执行分析、财政补助分析等。同时，应采用合理的方法考核预算执行结果、确定预算差异、落实差异责任，并将其纳入绩效考核。

4.6 实行全成本管理，探索项目成本、病种成本核算

  一是县域医共体领导应重视全成本管理，实行各成员单位、各科室成本控制负责制，关注成本核算与结果分析，建立全员、全过程、全要素参与的管理机制[12]。二是充分运用现代化信息技术，合理对接信息系统，逐步规范临床路径、诊断编码和病案首页书写，为成本系统数据的采集与分摊提供支撑。三是县级医院应参照《关于印发县级公立医院成本核算操作办法的通知》要求，利用《政府会计制度》数据来源的便利性，实行科室全成本核算，积极探索合理的项目成本、病种成本核算方法[13]。四是探索适用于基层医疗卫生机构的成本管理方法，加强薄弱环节管理，与县域医共体整体控费目标相一致。4.7 做好财务分析与考核，制定并落实考核激励措施在县域医共体财务管理与分析工作中，应拓展财务分析的深度和广度，着重从趋势性、结构性、系统性等方面对各项业务量、收入、成本支出等进行多维度分析，提高财务分析的针对性和有效性。除了分别考虑县级医院与基层医疗卫生机构各自采用的财务分析指标外，还应关注特有财务指标，如县级医院医疗收入中重症病人救治收入占比，基层医疗卫生机构医疗收入中常见病、多发病诊疗治疗、康复及护理收入占比等[14]。同时，为激发各成员单位的积极性，应坚持多劳多得、优绩优酬的原则,建立收益分配制度，每年从业务收入增长部分中提取一定比例作为县域医共体发展基金，统筹用于发展建设，如用于下沉医务人员补助或转诊补贴等。可在全省推广三明市尤溪县的年薪计算工分制实践经验，在工分中合理设置财务考核分值，在核定的薪酬总额下按工分分配[15]。

参考文献

[1] 福建省政府办公厅. 关于印发福建省推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知[Z].闽政办〔2017〕144 号.

[2] 国家卫生健康委员会. 关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知[Z].国卫基层函〔2019〕121 号.

[3] 财政部、卫生部.医院财务制度[Z].财社〔2010〕306 号.[4]财政部、卫生部.基层医疗卫生机构财务制度[Z].财社〔2010〕307 号.

[5]郑大喜，梁允萍，田志伟，等.医疗联合体财务管理面临的主要问题与政策建议[J].中国卫生经济，2019，38（4）：79-82.

[6]吴丽琴，徐志良.医院实行医保总额预付制管理的思考[J].中国医院管理，2019，39（12）：63-64.

[7]郑鸿.新《医院财务制度》对公立医院财务管理的影响研究[J].卫生经济研究，2018（1）：66-68.

[8] 吴红兵,陈朝晖,冯丹,等.病种成本核算方法对比及实施路径研究[J].中国卫生经济，2018，37（9）：54-57.

作者：王 婷 ，黄家昌 ，杨贵兴