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King_s达标理论视角下药学服务沟通模型研究
时间:2020-09-10 10:02 | 栏目:药学论文 | 浏览:次
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TGA 药学服务沟通模型框架是否有效？在不同分组人群中该 TGA 沟通模型的因果效应是否跨组不变, 例如，不同性别人群的 TGA 沟通模型的因果效应是否保持不变？ 问卷调查 TGA 药患沟通过程和结局（药学服务患者满意度）测量工具（详见第四章工具开发）；基于文献研究，拟在数学模型中纳入对沟通过程可能产生影响的控制变量，如个体层面的社会学特征变量（年龄、性别、文化程度、收入状况和身体状况等）。拟采用结构方程模型（Structural Equation Modelling, SEM）验证药师-患者沟通模型和患者结果指标之间的关系；考虑到个体的社会学特征可能对沟通过程产生影响，本研究拟在数学模型建立的过程中纳入个体层面的控制变量，构建多因多果模型（Multiple Indictors, Multiple Causes, MIMIC) 探索控制变量和沟通模型各要素之间的关系, 本研究中 MIMIC 模型中年龄，性别，自我报告的健康状况，教育水平等 7 个重要变量设置为协变量。同时，本章节在验证 SEM 模型后，纳入对药学服务沟通模型有显著影响的因子，采用多组 SEM 模型检验路径系数和因果效应在不同影响因素分组的跨组不变性。
第一章 绪论
1.1 研究背景和意义
随着医药科学的进步和全球老龄化进程的加快，全球的处方数量和健康药品支出将呈指数性增长。根据艾美仕 IMS Healthcare 的最新的市场调查报告，2020 年全球医药市场将达到 1.4 万亿美元左右，与医药费用上升相一致的是，未来五年全球药物的处方量将上升 24%，达到 45 万亿份。而中国作为最大的新兴市场，2020 年医药支出将达到 1650 亿美元左右[1]。 然而，药品使用也伴随着风险和挑战[2]。不合理的用药每年导致了不必要的药物不良反应、快速增加的药物耐药性和数十亿巨额药物花费，因此亟待优化患者的药物使用[3]。由于药物不合理使用导致 90%的国家出现了对氯喹抗药性的恶性疟疾，2%~40%的原发性耐药结核病，10~90%的氨苄西林磺胺甲恶唑/三甲氧苄啶耐药志贺菌。由此导致了昂贵的二线药物的使用。据估计，美国每年的抗药性费用为 4000 至 5 亿美元。据估计，不良药品事件在英国每年花费 4.66 亿英镑，在美国每年每家医院高达 560 万美元。如果能够保证合理使用药物，一半的药物不良事件是可以预防的[4, 5]。 然而，药物的不合理使用普遍发生。De Geest 等人的研究表明 50%的患者并没有遵循医嘱使用药物或使用的是不合适的药物[6]。Skoog 等人研究表明约 55%患者在没有明确用药指征下使用药物[7]。此外，很大一部分患者没有按处方取药：他们可能使用其他药物替代处方药[8]。Mao 等人回顾了 67 项关于中国和越南不合理使用的研究认为：根据 WHO 不合理使用药物界定，药物的不合理使用尤其是抗生素的过度使用在中国普遍存在且形势愈发严重[9]。 为解决药物不合理使用带来的健康和经济危害。促进患者的药物合理使用至关重要。沟通作为药学服务的重要部分，对患者理解、接受和合理使用药物及提高用药治疗结局具有重要意义。已有研究显示：药学服务沟通可以通过多种方式促进合理用药并优化治疗结果，如：通过向患者解释药物的误用和预防不正确药物使用，增加对患者药物信息的了解，加强患者对药学服务的满意度和激励患者按处方服药。De Young综述了医疗机构和急诊中心环境下药师-患者的沟通与患者用药知识和依从性的相关研究发现，两者存在正向相关关系[10]。应用于提高药师咨询技巧的干预研究也被发现能提高患者的用药依从性[11, 12]。 此外，药师身份转变也要求药师具备良好的沟通能力，促进患者获得更好的健康结局。很多发达国家的政府和协会出台了药师与患者沟通的相关政策指导：如 1990 年，美国《综合预算调节法》将药师-患者沟通作为药师提供服务的一部分[13]；随后，丹麦、芬兰、瑞士等北欧国家也通过立法规范药师用药沟通行为[14]；2006 年，WHO 和国际药学联盟 (IPF, International Pharmaceutical Federation)提出七星药剂师概念，提出传统的药师配药者角色扩展到护理员、决策支持者、传播者和沟通者等各项角色，其中，沟通者是药师的主要角色之一[15]。此外，以患者为中心的医疗呼声越来越强烈，药师在提供药学服务时需要充分考虑患者的特殊情况和患者的期望结果，协调药师建议与患者偏好[16, 17]。随着药患共同决策的重要性日益增加，以及药师角色的逐渐拓展，药师与患者进行有效沟通的能力变得越来越重要。
1.2 国内外研究现状
“沟通”最初强调信息之间的交换，例如 Giffin and Patton (1971)将沟通定义为“关于传送和接收信息的过程”；后来，沟通的概念发展为不仅仅为信息之间的传递，更是人际之间谈判协商、身份和关系的一种方式。部分研究学者开始探索开发适用于药师-患者沟通过程的模型，或将其他领域（例如医患沟通或护患）沟通模型引入药学服务领域内，希望通过深入理解药师和患者的沟通过程，得到药师和患者沟通过程中的关键环节，进而指导药师和患者的实际沟通行为[21]。将沟通模型关注于沟通过程和沟通发生的行为学研究分为两类：探索开发药患沟通过程模型主要包括：Wolters 以患者为中心药患沟通模型、药品相关沟通模型（Medicine-related Consulation Framewok）、King’s 达标理论（Theory of Goal Attainment, TGA）、卡尔加里－剑桥指南（Calgary-Cambridge Guide）沟通模型和四习惯（Four-Habit）沟通模型等；行为学领域模型主要关注个体行为、心理学特征是如何影响患者与药师的沟通行为，包括理性行为理论（Theory of Reasoned Action，TRA），计划行为理论（Theory of Planned Behavior，TPB）和角色理论（Role Theory，RT）等。以下内容对上述模型及其已有实践进行综述。 综上所述，已有研究从沟通领域及行为学领域探索了药患沟通的过程实践，但仍缺乏适合于药患背景的沟通模型。已有研究普遍停留在对于已有沟通模型的部分假设验证方面，缺乏对于药患背景下的沟通模型构建，这也成为了阻碍促进药师角色转变、指导药患沟通实践的瓶颈因素之一。
第二章 研究内容
基于国内外研究现状基础，尽管法律和研究对指出了药学服务沟通的重要意义并提出了相应的要求，由于缺乏适当的理论框架模型和沟通需要的复杂性，药师如何与患者进行沟通、药患沟通如何影响患者结局的研究十分缺乏，药患沟通模型亟待研究。由于当前我国临床药学服务在医院和社区水平发展缓慢[61, 62]。临床药学服务在中国主要由医生、护士和药剂师和其他医护人员多方提供。因此，在本研究中重点关注药学服务沟通。因此，提出本研究的研究目标如下：
2.1 研究目标
1、基于已有沟通模型构建适合于药师-患者沟通背景的沟通模型；
2、开发评价药师-患者沟通模型的测量工具并验证模型有效性；
3、提出针对于现阶段药患沟通薄弱环节的靶向干预策略。
2.2 研究内容
（1）综述并评估药师-患者沟通理论模型
通过文献综述系统收集适用于药师-患者沟通的已有沟通模型，根据 Fawcett 的模型评估框架[63, 64]，采用专家评分法系统评价已有沟通模型的概念清晰度、内容全面性、逻辑一致性、模型抽象性和临床效用 5 个维度，筛选出最适用于药师-患者沟通背景的沟通指导模型作为本研究沟通模型的构建原型。
（2）开发并验证药学服务沟通测量工具研究
在筛选最优药患沟通模型的基础上，识别药师-患者沟通模型中的关键维度以及不同维度间的关键关系，基于已有的维度测量条目，构建沟通模型的关键维度测量工具，用于理论模型检验。问卷条目构建参考 Hinkin 的问卷构建指南，采用现场调查数据，对模型核心维度测量的信效度进行全面评价[65]，包括：探索性和验证性因子分析、区分效度、Cronbach’s Alpha 系数。同时采用多组 CFA 模型验证研究使用的沟通模型的关键维度测量工具的不同人群不变性（Invariance）。
在筛选最优药患沟通模型的基础上，识别药师-患者沟通模型中的关键维度以及不同维度间的关键关系，基于已有的维度测量条目，构建沟通模型的关键维度测量工具，用于理论模型检验。问卷条目构建参考 Hinkin 的问卷构建指南，采用现场调查数据，对模型核心维度测量的信效度进行全面评价[65]，包括：探索性和验证性因子分析、区分效度、Cronbach’s Alpha 系数。同时采用多组 CFA 模型验证研究使用的沟通模型的关键维度测量工具的不同人群不变性（Invariance）。
（3）药师-患者沟通的模型构建及验证
在确保模型关键维度的信效度及推广性的基础上，对拟构建的药师-患者沟通模型的关键要素进行测量。采用结构方程模型，多因多果模型和多组结构方程模型构建并验证药师-患者沟通模型。包括：
①基于 SEM 的初始模型：在确定沟通模型关键要素及各要素间关系的基础上，采用 SEM 构建药患沟通的基本模型。整体评价所构建模型与实际数据的拟合程度，并重点关注模型各关键要素间关系是否成立。基于模型修订指数对整体模型及各要素间关系进行修正，最终形成药患沟通的基本模型。
② 基于 MIMIC 的模型影响因素：在形成药患沟通基本模型的基础上，拟纳入性别、年龄、文化程度、是否患有慢性病等协变量对沟通模型的影响，构建多因多果模型（Multiple Indictors, Multiple Causes, MIMIC) 同时测量协变量对潜变量的影响以及观察变量对潜变量的影响。整体评价所构建模型与实际数据的拟合程度，并重点探索协变量对药患沟通基本模型的影响。
③ 基于 MG-SEM 的模型有效性及推广性验证：在识别对沟通模型有重要作用的协变量后，多组 SEM（Multi-group SEM, MG-SEM）模型探索在不同协变量分组人群中（例如患慢性病人群和未患慢性病人群），协变量和沟通模型各要素之间的关系，重点关注不同分组的沟通模型关键要素之间关系是否跨组不变，不同分组的沟通模型的路径是否跨组不变等。验证药患沟通模型在不同分组人群中的跨组不变性。
（4）基于干预映射的药学服务沟通干预策略构建
在构建药师-患者沟通模型并验证其有效性，推广性的基础上，本阶段采用干预映射的方法，针对于现有药患沟通的薄弱环节提出靶向于现有不足的干预措施并构建干预策略。 基于干预映射，策略构建主要包括：（1）需求评估：通过文献综述评估关注的健康问题、相关健康行为和健康行为相关的影响因素；（2）构建行为改变目标和行为改变矩阵：识别干预需要最终达到的行为或环境改变目标，并将行为改变目标分解为相关的绩效目标，通过交叉绩效目标和关键影响形成行为改变矩阵；（3）基于改变行为目标的关键影响因素（例如态度、知识等）选择合适的理论方法和实践策略；（4）基于选择的实践策略进行干预设计，同时确定干预的活动、实施方式等。
第三章 药师-患者沟通模型综述
3.1 本章简介
3.2 研究方法
3.3 研究结果
第四章 基于达标理论的药学服务沟通模型工具开发与验证
4.1 本章简介
4.2 研究方法
4.3 研究结果
第五章 药学服务沟通模型构建
5.1.本章简介
5.2 研究方法
5.3 研究结果
第六章 药学服务沟通干预策略开发研究
6.1 本章简介
6.2 研究方法
6.3 研究结果
第七章 讨论与建议
7.1 选择最优药学服务沟通模型
7.2 基于 TGA 开发药学服务模型工具并验证工具
7.3 验证药学服务沟通模型的有效性
7.4 基于 TGA 理论发展药学服务沟通干预策略
第八章 研究总结及展望
8.1 主要研究结果与结论
本研究通过文献综述的方法汇总现有的药师-患者沟通模型，根据 fawcett 评估标准通过对现有模型的逻辑一致性、适用性等维度评估，提出 TGA 模型是适用于当前药师-患者沟通模型。首先通过名义群体技术和专题小组法对 TGA 沟通模型问卷进行开发和修订，并使用问卷调查数据对开发的 TGA 沟通问卷进行验证和修改，并采用分组 CFA 验证问卷调查使用的 TGA 问卷是否在不同组别中对潜变量的测量具有不变性。在此基础上，采用验证后的问卷验证 TGA 沟通模型，为进一步探索控制变量和沟通模型各要素之间的关系, 本研究中使用 MIMIC 模型探索影响变量与沟通模型因子之间的关系，并采用多组 SEM 模型验证在控制协变量后，沟通模型因子之间路径系数是否保持跨组不变。基于 SEM 模型结果，共同目标设置行为被认为是药学服务沟通的关键环节，由此基于干预映射构建药师与患者共同目标设置的沟通行为干预策略，并通过预调查进一步调查干预的可理解性和可接受性。
8.2 研究创新性与价值
（1）本研究采用系统综述、专家评分法等方法，根据 Fawcett 模型理论评估框架，从概念清晰度、内容全面性、逻辑一致性、模型抽象度和临床效用等方面系统评价已有药患沟通模型，得到最适用于药学服务沟通的 TGA 模型，并鉴别得到沟通中的关键要素；
（2）在此基础上，本研究采用实证数据对提出的药学服务沟通 TGA 模型框架进行验证，基于结构方程模型构建药学服务的 TGA 沟通模型，验证了 TGA 对于指导药学服务沟通的有效性和潜在实用价值，其产出不仅是对 TGA 理论的丰富、也是药患沟通机制建设的创新；
（3）基于药学服务 TGA 沟通模型构建的有效沟通框架和沟通测量工具的构建，开发了关键沟通要素的测量条目并通过人群调查验证其具有良好信效度，弥补已有测量工具缺失的不足。该沟通模型和测量工具的构建同时为医患、护患和其他医院人员与患者沟通评价提供基础性工具，为未来完善药学服务沟通模型提供研究基础；
（4）护理领域 TGA 沟通框架的引入，为药学服务的卫生政策决策提供了新的思路，本研究所采用的干预映射方法可以在已构建的药学服务 TGA 沟通模型基础上，确定现有沟通不足并提出靶向干预策略，为医务人员和患者沟通干预政策决策提供证据支持。同时，由于本研究所使用的跨组不变形和多组 SEM 检验等方法，验证了 TGA 药学服务沟通模型在不同人群中的稳健性和有效性，为构建针对各人群的药学服务沟通干预措施提供了研究思路和部分实证基础。
8.3 研究局限性和展望
研究局限方面，考虑到药学服务沟通模型研究的缺乏，文献综述结果未对纳入的文献进行质量评估和筛选，迫切需要高质量的药学服务沟通研究和综述对沟通模型进行补充，但在现阶段高质量研究缺乏的基础上难以实现。专家评分法和名义小组讨论法是主观评价方法，本研究专家选择主要考虑本研究药学服务沟通背景和 TGA 原始工具应用的护理学背景，专家的权威性和经验等可能会影响研究结局，但不作为本研究关注的重点内容，因此需要下一步研究评估专家质量对结果的影响。尽管基于结构方程模型结果构建药学服务沟通干预措施，然而，需要进一步研究设计以评估这些干预措施的可接受性和可持续性。药学服务沟通模型的实证研究主要在三级医疗机构进行，药学服务沟通模型工具构建和模型验证的结果在基层医疗机构需要进一步的实证研究进行验证。分组 CFA 模型和分组SEM 模型构建存在样本量不足的问题；SEM 模型构建对样本量要求比较高，加大样本量有助于估计系数、标准误等参数的计算稳定性。此外，可以纳入更多的影响因素分析其对沟通模型的影响，可以使 SEM 模型结果更加完善。在现阶段高质量研究缺乏的基础上，文献综述结果未对现有的药患沟通模型进行筛选和评估。提高患者依从性也是药学服务沟通的重要指标之一，也是达标理论的重要结局指标，由于患者依从性在药学服务沟通调研不可及，因此仅用患者满意度作为患者结局指标。
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