ICU护理人力资源管理中护理活动评分量表的研究进展

  摘要：介绍护理活动评分量表(NAs)的发展背景、评估内容、使用说明，概述不同性质ICU应用NAs测量护理工作量的结果，分析NAS相对于其他工具的优势、NAS与患者结局指标的关系、NAS评估结果的影响因素，为我国1CU护理人力资源合理配置及管理提供参考。

  关键词：ICU；护理工作量；护理活动评分量表；人力资源；患者结局；护理管理

 

  随着科学技术水平的提升、医疗护理模式的变革和优质护理活动的推进，ICU护理岗位管理愈来愈受到护理管理者重视。合理配置护士数量是护理岗位管理的基础，也是提高医院经济效益和社会效益的重要环节～1I。2014年一项涉及9个欧洲国家共300多所医院的人力资源研究显示，护士每增加1例患者的工作量，住院患者30 d内死亡率则可能增加7％心]。因此，如何有效评估ICU护理工作量以及动态调整ICU护理人力资源成为近年来重症护理管理领域的研究热点。目前，评估ICU护理工作量的工具主要包括三类_j：一是以疾病严重程度反映护理工作量，如急性生理学和慢性健康功能评分(APACHEⅡ)、简明急性生理功能评分(SAPS)等；二是根据治疗干预程度来反映护理工作量，如治疗干预评分系统(Therapeutic InterVention Scoring System，TISS)、护理人力资源九分类评分(Nine Equivalents ofNursing Manpower useScore，NEMS)等；三是依据护理活动内容直接测量护理工作量，如护理活动评分量表(Nursing Activity Score，NAS)等。随着研究的不断深入，研究者发现疾病的严重程度或治疗干预的复杂程度与护理工作量并不完全呈线性关系o”。从全球视野而言，NAS在国际上广泛使用，是ICU常用的人力资源配置工具之一。本文对NAS在国内外不同性质ICU的应用情况进行综述，以期对新形势下我国ICU护理人力资源合理配置及管理提供参考。

  1．1NAS发展背景

  NAS是在TISS基础上发展而来_一。1997年，Miranda等邛3开展对ICU护理工作量测评的研究，在TISS一28基础上开发了NEMS。但这些以治疗干预项目为量表构建基础的评估系统缺乏对基础护理、患者及家属关怀等内容，其反映的疾病严重程度和患者所需的护理时间并非呈线性关系。因此，2003年Miranda等一叫再次在15个国家99个ICU，采用工作抽样法(work sampling method)和两轮专家咨询(25名专家)，从ICU工作项目中选出15项新的措施与TISs一28合并为23项，编制了NAS。

  1．2 NAS内容介绍

  NAS共包含23个护理项目，主要由监测和输液、卫生保健、活动和体位、对患者及家属的支持、护理行政管理工作5个维度组成。每个条目都根据科学测量赋予一定的分值，其中监测和输液维度得分4．3～19．6分；卫生保健维度得分1．8～20分；活动和体位维度得分5．5～17分；对患者及家属的支持维度得分4～32分；护理行政管理工作维度得分4．2～30分。总分o～177分，即每例患者24 h的最高得分为177分，分值越高，工作量越大。根据Miranda等[91研究结果，采用NAS计算护士工作量时，每8小时轮班中有94．1 min的护理工作量未被考虑，如午餐、如厕、聊天等和患者无关的护理工作。具体而言，NAS量表中每得1分代表24 h中需要14．4 min或8 h中4．8 min护士工作量。当患者NAS得分为100分时，意味着其每班需要1名护士进行照护(8 h轮班制)，即护患比为1：1。若护患比为1：2，当每例患者NAS得分为50分时，护士即处于满负荷工作状态。故管理者可根据科室患者的NAS得分进行ICU护理人力资源预测、预警和评价。

  1．3改良版NAS

  考虑到原版NAS建立在8 h轮班制基础上，而部分ICU采用6 h或12 h轮班制，因此原版NAS并不适用于这类Icu。Goncalves等uo根据科室情况，改良了NAS中和时间有关的1、4、7、8项条目评分方法，将每班次按6 h、12 h划分，并赋予对应的分值。每个条目依据其所花费的时间不同而赋予1．2～32分，总分仍为o～177分。

  1．4NAS使用说明

  在利用NAS收集数据时，既可以进行前瞻性预测护理工作量，也可以进行回顾性评价护理工作量。在进行前瞻性评估时，测量时间一般选在上午同一时间(10：00)，按照NAS的护理工作项目评估所有ICU患者全天的总体护理工作量(即用某一时间点估计全天的护理工作量)¨叫；在进行回顾性评估时，测量时间一般选在每日6：00或8：00，根据特别护理记录单、医嘱及医疗病历，评估所有患者前1 d所需的护理工作量¨2。川或选在每日20：00，计算当天每例患者的护理工作量[1。。在进行NAS评估时，最重要的是要保证评估者能够客观评价，确保评估的准确性。使用者应根据科室人员的轮班性质，选择相对应的NAS。目前，NAS已被翻译成巴西、西班牙、挪威、意大利、伊朗、比利时、希腊等多国语言，在全球广泛使用。2007年，我国沙丽等¨列将NAS进行汉化，研究结果表明中文版NAS具有良好的信效度，Cronbach’sa值为o．9，重测信度为o．994，因子分析共提取5个公因子，累积贡献率为77．63％。

  2．1NAS在不同性质ICU应用的得分情况

  目前，不同性质1CU都有使用NAS进行护理人力资源管理的报道。一项在小儿心胸外科ICU的研究显示，患者平均NAS得分为(77．70±5．63)分，每日总体NAS得分为71．6～997．9(206．92±155．75)分。16。I川cchini等[123利用电子医疗系统回顾性研究综合ICU、心脏外科ICU、神经外科ICU共5 856例患者信息，结果3个ICU所有患者的NAS平均得分为(65．97±2．53)分，综合ICU为(72．55±16．28)分，神经外科ICU为(59．33±16．54)分，心脏外科ICU为(63．51±14．69)分，综合ICU的NAS得分显著高于另外2个ICU。Camuci等u73利用NAS评价烧伤1CU的护理工作量，平均NAS得分为70．4分，得分前5位的护理活动项目为：记录排尿量(99．6分)、改善肺功能的各种治疗(97．2分)、执行常规的行政管理工作(91．8分)、肠道喂养(87．7分)、呼吸支持(83．6分)。在比利时开展的一项研究表明，患者每日平均NAS为54．7分，对于小儿ICU、内科ICU和外科ICU而言，每日每例患者平均NAS值分别为57分、53．5分、54．6分。由于该研究中护患比固定为1：2，可见护士处于满负荷工作状态¨8i。沙丽等一㈧应用NAS进行ICU护理工作量调查，结果表明患者NAS平均得分为(67．83±13．23)分，排在前5位的护理活动项目为：活动和体位、实验室检查、药物治疗、记录排尿量、监护和输液。针对大连市4个ICU的护理工作量研究显示，患者NAS评分为(78．7±22．2)分川。基于以上文献分析可知，绝大多数ICU护士处于满负荷甚至超负荷运转状态，提示ICU护理人员配置不足；此外，不同医院不同性质ICU的护理工作重点内容不同，患者NAS得分以及得分高的护理活动项目排名不同，提示管理者应根据医院和科Journal of Nursing ScienceJan．2016V01．3lNo．1室特点合理进行护理人力资源配置。

  2．2NAS与其他评分系统的关系

  Miranda等。明指出，NAs反映了81％的护理工作时间，而TISS一28仅反映了43％的护理工作时问。一项在心脏术后ICU进行的研究结果也认为，NAS比TISS一28及NEMS更能准确估算护理工作量[2“。巴西的一项研究表明，NAS与APACHEⅡ评分呈弱相关(，-一o．329)，NAS与序贯器官衰竭估计评分(Sequential()rganFailure Assessment Score，S()FA)及TISS一28评分呈中度相关，相关系数分别为o．506、0．600一21。。西班牙一项探讨NEMS与NAS之间相关性的研究指出，两者之间具有较高的相关性，每日患者平均NAS得分与NEMS得分的相关系数为O．672，每日患者NAS总分与NEMS总分的相关系数为o．932，但通过NAS测量的护理工作量大于NEMS[22]。I。ucchini等_2一研究也得出NAS所测得的护理工作量高于NEMS的结论。但也有研究指出，NAS和NEMS仅存在弱相关，这可能与不同研究所调查的ICU性质不同有关[2“。总体而言，与其他测量护理工作量的评分系统相比，NAS更能充分体现护士各个方面的护理活动时间，更能准确、全面、直接反映ICU护理工作量。

  2．3NAS与ICU患者结局指标的关系

  ICU患者的结局指标包括医院感染发生率、压疮发生率、不良事件发生率、满意度等。在利用NAS调查护理人力资源现状的基础上，部分研究开展了有关NAS与ICU患者结局指标相关性的研究。

  2．3．1NAS与护理不良事件的关系

  李桂云等卫钉利用改良版NAS对护理人力资源进行测量，根据结果调整人力配置后护理不良事件从o．44件／月降到o．33件／月。唐银萍等1 2朝也得到相同的结果，实施NAS后护理不良事件总发生率为18．12％，少于实施前的33．12％。

  2．3．2NAS与其他患者结局指标的关系

  巴西一项研究利用NAS、Braden量表和实际压疮发生率等变量，探讨护理工作量和压疮发生之间的关系发现，NAS得分是压疮发生率的保护性因子，NAS得分降低可减少压疮发生‘26I。Daud—Gallotti等Ⅲ一在3个内科专科1CU和1个危重症患者恢复病房(step—downunit)开展前瞻性调查，利用NAS探讨护理工作量与医院获得性感染之问的关系，结果证实超负荷的护理工作量(NAS≥51％)及患者疾病严重程度是医院获得性感染的独立危险因子，其中前者是主要危险因素，0R值为11．4l。

  2．3．3NAS与满意度的关系

  还有研究探讨了护理工作量和ICU患者家属满意度之间的关系。在危重症患者管理中，家属参与患者决策过程，因此家属满意度是护理质量的内容之一。研究结果表明，NAS得分与家属满意度得分呈正相关。2“。但当实际护理人力资源不能匹配患者所需的高强度护理人力资源时，反而会造成护士对患者家属的心理护理．包括咨询、电话沟通及访谈等工作不重视或落实不够。1“。因此，ICU护理管理者应以患者实际需求为基础评价ICU护理工作量，科学、动态、合理地分配护理人力资源。

    2．4NAS评估结果的影响因素分析

  患者的一般资料、疾病与治疗情况、住院时间等均可能影响NAS得分，ICU护理管理者了解影响NAS得分的因素，有利于动态调整护理人力资源。

  2．4．1患者的一般资料

  患者的年龄、性别与NAS得分无关∽1’2”。。就患者住院类型而言，Sousa等。扣认为外科患者NAS得分高于内科患者，但也有研究认为内科患者的NAS得分高于外科患者口0。”一，这可能与研究类型、ICU性质及地域因素有关，特别是国内外患者对于重症护理需求的不一致可能导致护理工作量存在差异。

  2．4．2患者的疾病与治疗情况

  文献指出，患者疾病转归能影响NAS得分，疾病严重程度重、死亡患者NAS得分高于存活患者一1“19门。‘31。但不同疾病种类是否为NAS影响因素，综合ICU和专科ICU的研究结论不一致。来自综合ICU的研究认为不同疾病种类患者术后护理工作量不同，如池闽川等一孙一认为，心脏病患者术后NAS得分高于普通胸外科术后患者；Carmona—Monge等。31认为急性呼吸功能衰竭和败血症患者的NAS得分高于急性冠脉综合征患者；但来自神经外科ICU的研究则认为NAS与疾病种类无关¨4。。就治疗情况而言，需要呼吸机辅助呼吸患者需要更多的监护和治疗时间，护理工作量较大。”。专科ICU的手术患者NAS得分高于非手术患者1“”；但在综合ICU则相反，有研究指出手术患者的护理：[作量在各个时间段都显著低于非手术患者3。。可见ICU性质不同，患者NAs得分存在差异，需通过进一步研究探索疾病情况与ICU护理工作量的关系。

  2．4．3患者住院时间

  Carmona—Monge等一。卜认为，入住ICU前7 d内，患者NAS得分呈下降趋势，从第8天开始NAS得分基本保持一致。就工作时间段而言，入住ICU当日(与次日、最后l天相比)一1“1““。。、白班(与中班、夜班相比)一1。18。1 9’：“18‘3““、工作日(与休息日相比)卫7一患者NAS得分最高，意味着这些时间段护士的工作量最大，更容易出现护理人力资源配置不足的情况。

  得益于NAS能够直接代表危重症患者的护理工作量以及能够进行每班、每天动态评估的优势，越来越多的研究者利用NAS进行ICU护理人力资源的现状调查，探索NAS在危重症护理管理领域的应用情况。但在实际运用NAS时，由于回顾性翻阅病历资料或计算条目得分等原因，可能间接增加了护士的工作量，这也是目前大部分护理工作量测量工具共存的缺点。随着电子医疗系统的大力开发和移动护理的广泛应用，若将护理人力资源管理和移动护理相结合，利用移动护理资源获取护理记录单、医嘱单、检验单等信息进行NAS计算，将对ICU护理工作量的动态评估、提前预警和精准评价有着重要作用。在未来的研究中，可以进一步利用移动护理资源进行NAS测量，根据患者特征和科室性质预测护理工作量，动态排班，探索NAS与ICU护理质量、患者及家属满意度、护士满意度、患者预后等的关系。

 

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