新时代背景下公立医院综合改革政策工具运用研究

  研究通过收集官方政务公开信息，归纳整理出 2009 年新医改以来至 2018 年国家和浙皖渝颁布的公立医院综合改革政策文件集，并构建二维政策工具分析框架，从基本政策工具维度和系统政策工具维度出发，把握现阶段政策工具的运用情况与比例结构，为优化公立医院综合改革政策工具提供参考建议。基于研究结果和对政策工具内容的深入分析
第一章 前言

1.1 研究背景

1.1.1 健康中国战略背景下迫切需要解决人民健康问题

  人民健康是国家和民族发展的核心要素，是民族昌盛和国家富强的重要标志，是全面建设高水平小康社会的重要内涵。自我国实行改革开放以来，随着社会经济的快速发展、人民生活水平和健康意识的不断提高，人民群众对多元化、多层次的健康服务需求日益增加[1]。然而，目前我国健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾突出，群众“看病难、看病贵”、“因病致贫”和“因病返贫”等问题依然存在，迫切需要加强经济社会与人民健康共同发展的协调性，立足于国家战略层面的高度统筹解决关系健康的重大问题。推进健康中国建设，是提高全民健康素养水平、协调发展人民健康与经济社会关系的国家战略。《“健康中国 2030”规划纲要》提出要全面深化医药卫生体制改革，维护公共医疗卫生的公益性，有效控制医药费用不合理增长，解决群众看病就医问题，满足人民的健康服务需求[2]。在此背景下，加快医疗卫生体制改革、解决人民群众看病就医问题、提高居民健康水平是我国现阶段发展的迫切需要，是加快健康中国建设，提升综合国力、劳动力、竞争力的重要着力点。

1.1.2 公立医院综合改革是解决群众看病就医问题的关键环节

  公立医院作为我国医疗卫生服务体系的主体，承担着维护健康、治疗疾病、开展公共卫生服务等职能，对于维护人们的生命健康权，促进整个社会稳定和发展具有重要的意义[3]。公立医院综合改革成功与否，是公共政策制定是否科学合理的体现，更是人民健康需求是否得到满足的检验，对我国的医疗卫生事业长远发展有深远影响。只有公立医院综合改革取得突破性进展，医疗服务能力明显提高，才能改善民生，真正解决群众看病就医问题[4]。2009 年，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题，并将公立医院改革作为 5 项重点改革之一，为公立医院综合改革吹响了号角[5]。此后，《关于公立医院改革试点的指导意见》、《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》以及《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》等一系列政策不断推动着公立医院综合改革进程。从 2010 年全国 17 个试点城市到 2017 年全国所有地级以上城市全面推开公立医院综合改革的前期实践来看，各试点城市对公立医院综合改革积极探索，群众就医条件得到明显改善。然而，目前国家层面颁布的公立医院综合改革相关政策缺乏系统性、整体性和可持续性，顶层设计与配套政策不够明晰和全面，使得部分政策难以有效落实，阻碍了改革的持续性深入[6]。因此，公立医院综合改革要想得到有效推进，就必须从健康中国战略的高度进行宏观把控和统筹；只有精准把控综合改革的力度和宽度，从整体和全局的角度出发，才能持续深化公立医院综合改革进程；同时，只有做好相关配套政策的制定、衔接与落实，才能解决好深层次的体制机制问题[7]。

1.2 国内外研究现状

1.2.1 国外研究现状

  西方学界对政策工具的研究起步较早，最早可追溯到 1964 年荷兰经济学家Kirschen 对政策工具的分类研究，从 20 世纪 80 年代以来，政策工具作为一个新的学科领域，迅速发展成为西方公共行政学和公共政策科学领域的焦点[10]。国外对政策工具的研究集中在以下两方面：一是政策工具分类研究。Rothwell 和 Zegvelad（1985）根据政策工具对产业活动的作用，将政策工具分为供给型、环境型和需求型三类政策工具[11]；Howlett 和 Ramesh（1995）依据国家对物品与服务提供的干预程度由低到高，将政策工具分为自愿性政策工具、混合型政策工具和强制性政策工具三类[12];McDonell 和 Elmore（2000）将政府工具分为命令性工具、激励性工具、能力建设工具和系统变化工具 4 类[13]。二是政策工具选择研究。Ringeling（1998）构建了治理模式与政策工具的选择关系模型；Brujin（1998）构建出以政策网络为中心的影响工具选择的概念框架[14]；Stillman（2004）构建了国家类型与政策工具选择模型。国外对公立医院综合改革政策的研究主要集中在政策执行效果评估以及评估方法研究方面[15]。2000 年，WHO 发布的《医疗卫生系统：提高绩效》报告中，首次提出卫生系统绩效评价框架[16]。在 WHO 的基础上，经合组织、世界银行等国际组织提出对医改效果评估的标准，包括医疗卫生费用、医疗卫生服务、健康和社会经济产出４个维度[17]。Ferranti 构建出医改成功推进的五个要素分析框架，包括制定改革方案和议程；经费预算；医疗卫生服务能；改革成效和评估和调整五个维度[18]。Heidarnia（2014）基于 SERVQUAL 模型设计调查问卷，分析医改政策对公立医院医疗服务质量的影响作用，并验证该模型应用的效度与效度[19]。Flokou（2017）利用 W-DEA 方法对希腊所有公立医院的运行效率进行评价

第二章 资料与方法

2.1 资料来源

  研究的文献资料来自于中外文数据库（包括中国知网、万方、维普、百度学术、PubMed、Web of Science、Springer、Elesvier 和 EI 等），通过收集国内外公立医院综合改革政策工具相关文献，为研究奠定理论基础。研究的政策文件资料全部来自于国家层面和浙江、安徽和重庆地方层面政府机构官方网站和专业法律法规网站的公开信息，收集 2009-2018 年国家层面、浙江、安徽和重庆颁布的公立医院综合改革相关政策文件，作为本文的主要研究对象。
2.2 研究方法

2.2.1 文献研究法

  文献研究是本文的重要内容和核心要素，为本文的开展提供了理论依据与方法借鉴。本研究以公共政策学、卫生政策学、医院管理学和社会医学为基础，通过 PubMed、Web of Science、中国知网、百度学术等数据库查阅公立医院综合改革政策工具相关文献，梳理出公立医院综合改革政策的研究现状和发展趋势，通过归纳政策工具类型和公共政策领域的相关理论，为后续构建二维政策工具分析框架提供理论依据。

2.2.2 内容分析法

  内容分析法( Content Analysis) 是一种将定性的、缺乏系统性的符号性内容转换为定量的、系统性数据资料的研究方法，具有研究对象广、能够量化数据、分析时间跨度大、结果客观等特点，被广泛应用于社会科学领域[41]。本文采用内容分析法量化国家和地方层面公立医院综合改革政策工具的运用情况，具体分析过程如下：

第三章 结果

3.1公立医院综合改革基本政策工具的运用情况

3.2公立医院综合改革系统政策工具的运用情况

第四章 讨论

4.1 公立医院综合改革基本政策工具的配置缺乏互补性

4.2 需求型政策工具运用不足，部分工具运用存在缺位

4.3 供给型政策工具内部分布不均，重视“软件”淡化“硬件

4.4 环境型政策工具“过溢”，部分工具可操作性不强

第五章 优化建议

5.1 优化公立医院综合改革基本政策工具的结构

5.2 合理配置公立医院综合改革系统政策工具的内外结构

5.3 浙江应深化决策执行机制和财务会计机制，增加使用次数

5.4安徽应加强示范试点，打破国际交流工具的零使用率

第五章 优化建议

第六章 研究总结与展望

  研究通过收集官方政务公开信息，归纳整理出 2009 年新医改以来至 2018 年国家和浙皖渝颁布的公立医院综合改革政策文件集，并构建二维政策工具分析框架，从基本政策工具维度和系统政策工具维度出发，把握现阶段政策工具的运用情况与比例结构，为优化公立医院综合改革政策工具提供参考建议。基于研究结果和对政策工具内容的深入分析，研究总结出以下结论：一是公立医院综合改革基本政策工具的配置缺乏互补性；二是需求型政策工具运用不足、部分工具运用存在缺位；三是供给型政策工具内部分布不均，重视“软件”淡化“硬件”；四是环境型政策工具“过溢”，部分工具可操作性不高；五是公立医院综合改革系统政策工具内外部结构失衡；六是内部子模中部分机制的内涵建设不足；七是外部子模中各类机制使用差异性较大；八是前后五年公立医院综合改革政策工具结构趋于稳定；九是浙皖渝三地因地制宜，政策工具运用的比例结构不同。结合专家访谈意见和政策工具互补原则，研究提出优化我国公立医院综合改革政策工具的建议：一是优化基本政策工具的比例结构；二是合理配置系统政策工具的内外结构；三是浙江应深化决策执行机制和财务会计机制，增加使用次数；四是安徽应加强示范试点，打破国际交流工具的零使用率；五是重庆要加大信息公开，明确资金投入的实施细则。由于资料搜集以及作者学术能力等多方面原因，本文仍然存在一定程度的不足：一是政策文件存在着被撤销和失效等情况，仅以能够公开检索的文件作为研究对象，未公开的政策文本无法纳入，因此是仅针对公开政策文本的分析；二是仅选取了新医改以来，即 2009—2018 年这 10 年的政策文件，未能与我国公立医院综合改革四个阶段的政策体系进行纵向对比分析；三是未能将政策工具的运用情况与政策执行效果紧密结合起来，缺乏对政策文本运行过程的系统化分析。因此在后续的研究中，将会尽可能穷尽公开的公立医院综合改革政策文件，尝试利用其他类型的政策工具进行量化分析，探讨政策执行效果或结果与政策工具运用间的关系