医院临床药学服务能力制约因素及对策探讨

  ３ 讨 论

  两个调研结果的１０个因素大致而言可以分为医院的外部因素和内部因素两类。外部因素是指医院药师开展药学工作所处的法律制度、政府相关政策、社会 期 待 和 行 业 规 范 等 要 素 所 构 成 的 制 度 环境。调研结果显示外部因素有４个。内部因素是医院内部影响临 床药学服务能力的因素，如人员及技能、制度和技术手段、组织结构和管理等，问卷调研得到的内部因素有６项。作者 将“国内临床药师的地位与待遇”理解为“临床药师作为医疗团队的成员之一的地位和待遇”问题，将之列为医院内部因素，而不是“临床药师作为一个职业在国内的地位与待遇”的外部社会因素，是考虑到对于医院临床药学服务能力而言，前者是个更直接相关的因素。

  ３．１ 医院的外部因素
  ４个外部因素对建立医院临床药师制度和提升医院临床药学服务能力的阻碍制约是显而易见的。近年来，国内逐渐重视临床药学服务工作，开始大力提倡和宣传设立临床药师的必要性，但缺失明确的政策导向，而现行的医疗保险制度并没有推动很多医院建立药学服务的工作制度。这也造成临床医师对于药师的临床服务工作存在疑虑，认为是对医师工作的不信任，是医院试图削弱自己的权利。调研结果也客观地反映了医院药师们对于现在医改背景下临床药学工作收入的担忧，因为医疗服务定价原则和支付模式不体现合理用药的价值和临床药师对医院及医疗团队的贡献。我国临床药师的制度环境与其他国家相比是有一定差距的，比如美国 的 卫 生 保 健 体 系 规 定：医 师 开 具 处 方后，药师签字方可生效，慢性病病人可直接找药师重新开处方，不用再看病。美国并没有刻意强调“临床药师”这个 称 呼，因 为 几 乎 所 有 的 药 师 都 是 临 床 药师。在美国，药师已成为医疗团队不可或缺的成员，其职责包括：影响医师的处方习惯，改变病人的用药习惯，社区药房服务，以及多种公共卫生服务等。多个国家包括美国、日本、英国、加拿大等均实施了药事服务费制度，虽然在标准、收费事项上各有不同，但均能体现对药师临床药学工作价值的认可和支持。但是在我国，药事服务费制度尚未建立，国内只有个别地区和医院对此进行了探索，尚未形成有效的体现药师服务价值的支付模式，这在一定程度上抑制了药师们参与临床药学培训、提高自身临床药学服务能力的积极性。调研结果中值得注意的一点是，虽然外部因素在阻碍医院建立临床药师制度的主要因素中排第１和第４，最高达７８％，但在制约医院提升临床药学服务能力的主要因素中，外部因素仅排列第５和第６，降至５６．８６％。说明虽然这些外部因素直接且严重影响了医院的临床药师制度的建立，却不是提升医院临床药 学 服 务 能 力 的 不 可 逾 越 的 障 碍。调 研 发现，医院药师的药学工作覆盖面还是比较全面的，开展临床药学服务的工作方式包括：医 嘱 审 核（７１．７７％）、门诊病人用药咨询（５９．９２％）、用药教育（５９．６２％）、药 品 调 剂 （５５．６８％）、药 学 监 护（５５．６８％）、不良反应上报（５５．０８％）、血药浓度监测（３９．９８％）、治疗药物剂量调整（３８．８９％）、药物经济学评价（２９．９１％）等。调研结果也表明，在已建立临床药师制度的医院里，无论是药师对自身能力的评价，还是医护人员对临床药师的认可都达到一定水平（见表３）。这也从一个侧面说明随着中国药师所面临的制度环境经历深刻的转型和变化，事实上药师事业发展的机会也较为快速增加，医院药学工作模式将发生本质变化。

  ３．２ 内部因素

  ３．２．１ 人员和技能
  调研结果显示，５９．９２％的药师认为高校临床药师专业设置少或课程设定不完善导致临床药师缺乏。长期以来我国高等教育药学课程以化学和实验室药学研究为主，医学课程方面仅是药学系专用的简化教材，多数院校都未设置诊断学、内科学、外科学等课程，且目前教育主管部门尚未认可临床药学和药学服务。调研结果 显 示，药师们认为自身缺乏多种学科的知识储备，主要缺乏的是：临床医学与治疗学知识（９２．５０％）；交流沟通能力（４７．１９％）；药学专业知识（４６．１０％）；药物经济学知识（３９．９８％）。与国内的大学药学教育相比，美国的药师培养更重视药学服务，课程设置全面，贴近临床，毕业后继续接受１～２年的临床实践培训，主要是在医院各科室轮转，实践内容包括内科、外科、急诊、儿科医学等。在获得药学博士学位后，须经过住院药师培训，通过北美执业药师资格考试，获取所在州的药师执照，才能成为合格的药师。此外，国内对药师的培训制度和继续教育也不完善。目前全国范围内，很多医院药师的工作职责主要是药材供应，对于临床药学和药学服务重视程度也不够，绝大部分医疗机构都未开展药师毕业后的规范化培训来提高他们的药学服务技能，药师的继续教育也没有纳入住院医师规范化教育系列中。人员紧缺和技能匮乏是限制医院提升临床药学服务能力，阻碍药学服务水平发展的主要因素。本中心临床药学工作起步早，是卫生部确定的５０家临床药师培训试点基地之一，有能力较强的临床药师和医师作为带教老师，进行临床药师的培训和继续教育。针对存在的问题和现状，本中心一直在职责和权限范围内努力克服困难、探索在培训方案和技能切入点上整合资源，不断提升临床药师队伍建设及人员素质的提高。

  ３．２．１．１ 设定合理的药师培训方案
  作为医院的一个保障性部门，药品供应中心可支配的教育和培训资源是有限的，如何借助和整合医院资源，提高药师的核心能力和药学服务水平，始终是中心关注的重要课题。本院住院医师培训实行５年一贯制，前３年住院医师规范化培训，之后两年进行专科培训，从而系统地对医师进行临床决策能力、手术技能、体格检查、病史采集等方面的培训。在本中心的努力下，本院已经将住院医师培训计划覆盖药师的毕业后培训工作。药师通过参加住院医师规范化培训和有针对性地自学，可有效地弥补医学知识欠缺的短板。在缺乏专门的临床药师培训计划的情况下，借助住院医师培训计划是一种短期内迅速弥补药师的知识短板，提高药学服务水平的有效途径。

  ３．２．１．２ 技能切入口
  调研显示只有６．５％的药师有很强的能力围绕临床药物治疗开展技术服务，自评能较好开展工作的医院药师也仅５２．５％，所以医院临床药师应加强新技术能力的培养。本中心选择了药物基因组学、药物监测（ＴＤＭ）和循证药学的最新研究进展作为切入口，提高药学服务质量。（１）药物基因组学是功能基因组学和药理学的交叉学科，在 ＤＮＡ 水平研究药物体内处置过程和效应与个体遗传特征的关联性，并利用关键遗传因素的差异，帮助制定病人个体化用药方案。本中心于２０１３年正式 开 展 了 药 物 代 谢 酶 基 因 检 测 项 目，可 针 对ＣＹＰ２Ｃ１９、ＣＹＰ２Ｃ９、ＶＫＯＲＣ１、ＭＴＨＦＲ、ＡＬＤＨ２等多种等位 基 因 进 行 基 因 型 鉴 定，并 根 据 ＦＤＡ 和国家食品药品监督管理局（ＣＦＤＡ）的指导原则向相关科室提供调整用药方案的建议，大大推进了氯吡格雷、质子泵抑制剂、华法林、硝酸甘油和叶酸等相关药物的个体化用药水平，提高了疗效，减少了不良反应。（２）大力开展治疗药物监测。目前本中心检测的药物种类有抗癫药物、免疫抑制剂、抗微生物药及氨茶碱、地高辛等，可以更好地指导个体化给药方案设计，为病人的个体化药物治疗提供依据，提高临床药学服务水平。（３）推进医院循证药学的发展。临床实践结果表明，循证药学是弥补医院药师临床经验欠缺的重要方式之一。药师将个人的临床经验与外部所能获得的最佳证据相结合，可以有理有据地指出药物应用不合理的原因，并提出最佳治疗方案。本中心已陆续派出相关人员在中国循证医学中心进行学习，进一步提高药师的循证药学能力，使其在具备扎实的药学专业知识及临床相关知识的同时，能够广泛搜集有效的资料，采用新的技巧，运用正确的评价方法，筛选最有效的证据指导临床实践。

  ３．２．２ 制度和技术手段
  制约医院药师提高药学服务能力的主要原因之一是繁重的工作使他们很难抽出时间参加培训和继续教育。目前我国绝大部分医院未能按《医疗机构药事管理规定》的医疗机构药师配备数量原则上不得少于本机构卫生专业技术人员８％的标准配备医院药师。而我国的三甲医院目前多存在床 位 过 多、门 诊 量 过 高、处 方 量 过 大 的 问题，这使得 医 院 药 师 的 日 常 调 剂 发 药 工 作 量 巨 大。此外，日益突出的医患矛盾要求一线药师在发药过程中与病人进行更悉心、更广泛的沟通，窗口药师需要花费更多的时间对病人进行用药交代和用药教育。调研结果有６９．４％的药师认为调剂药品太过忙碌，无暇用药交代和提供信息。这些都使得调剂岗位药师很难分流到临床科室成为临床药师，或者临床药师不得不承担相当一部分的调剂发药工作。针对这个突出矛盾，本中心采取的对策是建设标准化制度和信息化、自动化的技术手段。

  ３．２．２．１ 实施标准化运行模式，提高工作效率
  在本院连续５年实施标准化建设的背景下，本中心大力推进各项工作的标准化建设，编制《中心管理制度汇编》，促进了中心行政管理、业务管理、培训管理、公文管理和质量改进制度形成。同时中心下属各个药房均实施了从标准运行、标准信息化管理到标准落实考核全方位的标准化管理。基于业务、岗位建立标准，依据标准运行反馈发现的问题，利用质量改进方法分析根本原因、寻求对策，根据对策实施结果进一步修订完善标准，通过标准运行提升服务质量和效率，利用绩效杠杆促进标准落实。标准化建设优化了药品储存、调剂发放、处方医嘱审核、制剂生产与检验、药学监护、安全监测等流程，完善了毒麻药品管理、药品盘点、处方医嘱使用、窗口服务等各项工作规范。同时标准化管理对于药师的审方、调配等工作均提出了明确的要求，在科室内部统一思想，规范操作，明确流程节点，提高了药师们的工作效率，使药师有更多的时间进行专业培训和学习，以不断提高专业素养。

  ３．２．２．２ 实施全方位一体化的药学保障模式
  本院所有住院药房均引进了多型片剂和针剂摆药机，药品分区实施高自动化全品种单剂量单顿次调剂。同时 在 各 住 院 药 房 内 置 静 脉 用 药 调 配 中 心（ＰＩＶＡＳ），做到各科室静脉配液打包下送至住院病区，极大地降低了静脉配液过程中出现的药品不良事件，降低了不合理用药风险，同时减轻了临床科室的工作负 担。在门诊药房引进药盒自动化发药系统，该系统通过与医院信息管理系统（ＨＩＳ）对接，实现了处方无纸化的审核和调配，显著提高了药品发放和配送的效率，同时降低了处方调配错误率，缓解了门诊药师的调配压力。中药房引进处方自动化分配系统，病人持处方报到，系统自动分配给调剂药师和复核药师，完成分包的药品放入指定药筐，病人扫码取药。该系统大大提高了药师的工作效率，同时缩减了病人的等候时间。药房自动化系统的建立，改变了药房原有药品手工调剂分发模式，提高了摆药速度和质量，充 分 发 挥 了 ＨＩＳ系统 的 功 能，实 现了医院药品调剂工作的信息化和自动化。新的工作模式减轻了药师们物流保障的工作量，能够将更多的药师从物流保障工作中解放出来进行处方和医嘱审核工作，促进临床合理用药工作的展开。

  ３．２．３ 人员结构和管理
  调研中有７５％以上的药师认为国内临床药师的地位与待遇及医院领导重视程度，是制约医院提升临床药学服务能力的两个主要因素。我国医疗机构对药学从业人员的管理是不够精细的，调研发现我国药师工作中职责定位存在偏差，无法有效接触临床药学服务工作，与医护人员在临床服务范围内的沟通有待加强，尚未形成知识更新的需求和压力，所以无论知识的上升渠道还是职业生涯的上升渠道都不明晰，上述这些因素更加限制了药师服务能力的提升［７］。以美国的药学人员分层管理体系为例，可以看出我国医院药学服务人员的管理差距。在美国直接为病人进行药学服务的药师，须获得药学博士学位，医师开具的处方经过他们的审核之后方可调配，而且这些药师可通过“合作实践协议”（ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅｐｒａｃｔｉｃｅａｇｒｅｅｍｅｎｔ）管理所有患有特定疾病的病人的药物治疗［８］。而其他辅助药学人员，教育和培训经历较为简单，具备高中学历并培训３个月即可上岗。这样就可以有效地配置人力资源，减轻药师的物流管理责任，让他们将更多的精力投入药学服务，并不断提高服务技能。本中心根据药师的能力和培训阶段将其划分为３个等级：药师、责任药师和临床药师。普通药师的职责主要 偏 重 药 品 物 流 管 理 和 保 障 工 作。在 有 组织、有计划、大范围、持久地进行全科药师的业务学习基础上，接受系统的大学和研究生药学教育并完成规范化培 训 的 中 青 年 药 师，通 过 考 核、答 辩 等 流程，其中的 优 秀 者 被 选 拔 成 为 责 任 药 师。责任药师在物流保障工作的基础上，需要更加注重全面学习，担负起处方点评、医嘱审核及与临床医护人员的沟通职责。而临床药师则是从责任药师中择优选拔，利用医院现有的药学和临床人才资源，进行两年以上的个性化培训和带教，按照卫生和计划生育委员会规定的标准和流程培训合格后方可获得临床药师资质。临床药师承担较少药品物流保障工作，其主要职责是与医师一起进行查房、制定药物治疗方案，提供直接的临床药学服务。这种分层管理和晋升渠道的设定，使本中心能够储备足够数量的优秀药学人才，同时使药师的责、权、利得到统一，能激励药师们的斗志，以实现自身更大的价值。

  综上所述，调研在发现阻碍医院临床药师制度的建立和制约医院临床药学服务能力提升的各种因素的同时，也提示医院管理层去探索克服阻碍和制约的策略和途径。药师要调整好心态，立足医院内部的优势强项，创造条件去消解外部阻碍，促进人员和技能的培养，以制度和技术手段支撑药学服务模式转变，建设配套的人员管理体系，从而建立适合我国国情的药学服务平台，让优秀药学人才得到成长，发挥才能，最终真正实现以病人为中心、以合理用药为核心的药学服务模式，切实提高药学服务能力。
 

【参考文献】

［１］ 吴满 平，叶 德 泳．改 革 药 学 教 育 发 展 我 国 临 床 药 学 事 业［Ｊ］．中国临床药学杂志，２００４，１３（１）：５４－５６．

［２］ 甄健存，王育琴，孙路路，等．关于加速构建临床药学服务体系的思考［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１３，２９（１１）：８４９－８５２