我国护理领域证据临床转化研究的范围综述

  [ 摘 要 ] 目的 ：探讨我国护理领域内证据临床转化研究的现状、所依据的证据质量、研究方法及研究内容。方法 ：使用“证据转化”“证据应用”等检索词在中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库中进行检索，应用 Arksey 和 O’Malley 的范围综述方法对文献进行分析。结果 ：共纳入 152 篇文献，95.4% 的文献发表于 2015 年之后，92.1% 的文献发表在护理类期刊上，27.0% 的文献提供了系统的检索策略，43.3% 的文献进行了方法学质量评价，74.3% 的文献均没有对证据的可用性进行评价。证据转化以症状护理为主题的文献最多，占 39.5%，87.5% 的文献采用了前后对照方法来评价证据转化的效果，所有的研究均构建了综合性、多元化的证据转化策略，包括基于证据（42.1%）和基于障碍因素的干预策略（57.9%）。73.7% 的文献采用了多元化指标对效果进行评价，仅有 7.2% 的文献提出了应维持证据在临床的持续应用。结论 ：我国护理领域内证据临床转化研究数量上呈现明显的增加趋势，但转化所依据的证据质量及研究方法尚需要加强，应采取策略推动证据在实践的持续应用。

[ 关键词 ] 知识转化 ；证据临床转化 ；临床护理实践 ；范围综述

  1996 年 Sackett 教授及其团队 [1]正式提出循证医学的概念，循证实践已经成为卫生保健领域的核心指导方法，基于科学证据进行临床决策也成为卫生保健人员的普遍共识。然而现实是，临床实践往往并不完全依据科学证据进行决策，既往经验、工作习惯、未经评价的法仍然不同程度地影响临床决策 [2]。为了弥合临床实践与研究证据的差距，2005 年世界卫生组织发出倡议，倡导全球卫生人员应用循证医学的理念和方法推动知识快速、有效转化，以加速全球或区域性变革，强化卫生保健系统，促进人群健康 [3]。而在护理领域，为了推动基于证据的护理实践的开展，美国医学会在 2010年发布了“护理的未来 ：领导变革，提升健康”的专题报告 [4]，强调在护理领域开展循证实践是护理未来发展的核心内容。随后，2012 年国际护士会发布了“弥合裂痕 ：从证据到实践”的白皮书 [5]，呼吁全球护士推动知识转化、开展循证实践的迫切性。在中国，随着全国多个循证护理专门研究机构的成立、循证护理理论及方法学的培训，以推动证据向实践转化、改善护理质量为目的的证据临床转化研究呈现明显上升趋势，但这些研究尚缺乏系统梳理与评价。范围综述是一种快速描绘某一知识领域研究进展，对现有研究进行知识汇总并了解其不足之处的方法。因此，本研究遵循Arksey 和 O’Malley 在 2005 年提 出的范围综述（Scoping Review）的报告框架 [6]，对我国护理领域公开发表的证据临床转化研究进行梳理和分析，旨在了解该领域的研究现状、临床转化所依据的证据质量、研究内容及研究方法，明确当前的研究进展和存在的问题，为推动我国护理领域证据转化的开展提出建议。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准纳入标准 ：①我国护理领域发表的证据临床转化类文献，特指从事护理临床工作（护士）、护理教育（护理教师）及护理学专业学生（如护理研究生）撰写的文献 ；②针对特定临床护理问题，以研究证据指导临床护理问题解决，促进临床质量改善为目的的研究 ；③发表在中文期刊的文献。排除标准：①证据临床转化理论或方法学文献；②综述或个案类文献；③无法获取全文的会议摘要 ；④重复发表的文献。

1.2 检索策略

计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data) 及维普中文科技期刊数据库（VIP），全面收集我国护理领域发表的证据临床转化类文献，检索时限均为建库至 2020 年1 月 17日。基于目前证据临床转化领域用词的不规范，为了减少漏检率、提高检全率，本研究在预检索的基础上，制定检索式为：循证护理 OR 循证实践 OR 基于循证 OR 基于证据 OR最佳证据 OR 证据应用 OR 证据转化OR 知识转化 OR 最佳实践 OR 实践方案，检索途径界定为题目 + 摘要。

1.3 文献筛选与资料提取
  由 2 名研究者严格按照纳排标准进行文献的筛选，首先阅读题目和摘要，对可能符合纳入标准的文献进一步查阅全文，如遇到分歧，进行讨论。对纳入的文献，采用 Excel 2015 软件建立资料提取表格，进行信息提取，提取内容包括 3 部分。①基本信息 ：包括标题、发表年份、刊载期刊、基金信息、研究者单位、地区及是否参加培训等 ；②证据来源 ：包括临床问题的界定、检索策略、纳入的文献类型、文献质量评价、证据汇总及证据可用性评价等 ；③研究内容及方法 ：包括所采取的理论框架、研究主题、研究设计、研究对象、研究场所、样本量、干预策略、资料收集方法、结果评价指标及维持证据持续应用策略等。

1.4 统计学方法

  将上述提取的信息编码，导入SPSS 23.0 软件包，采用频数、百分率对数据进行统计描述，对发表年份、障碍因素及应对策略采用条形图进行呈现。

2 结果

2.1 文献检索结果

  按检索策略从四大数据库初检出文献 68 496 篇，利用 NoteExpress 软件去除重复文献后，获得文献 27 742篇。阅读标题及摘要，对文献进行排除后剩 203 篇。查找和阅读全文后，最终纳入文献 152 篇。文献筛选流程及结果见图 1。
2.2 文献的基本信息

  本研究共纳入 152 篇文献，发表时间为 2007—2019 年，而 95.4%（145篇）的文献发表在 2015 年之后，尤其是近两年文献发表数量占到 63.8%，见图 2。从刊载期刊上，共发表于 28 种期刊，92.1%（140 篇）的文献发表在护理类期刊上，其中排在前三位的期刊分别为护士进修杂志 [20.4%（31 篇）]、护理学杂志 [18.4%（28 篇）] 及中华护理杂志 [11.8%（18 篇）]。从基金资助上，64.5%（98 篇）的文献有基金支持，其中，以院级基金支持为主，占 46.1%。从研究者的单位上，所有的文献均有医院护理人员参与完成，其中，50.0%的文献为研究机构与临床机构合作完成。从研究者所在的地区看，71.1%（108 篇）的文献分布在上海、浙江及江苏

3 讨论与建议

3.1 我国护理领域内证据临床转化研究呈现明显增加趋势

 循证实践作为一种理念、决策方式及实践方法，可以推动护理从传统经验式实践转变为科学化决策和专业化实践。为此，美国医学会在 2010 年提出了到 2020 年 90% 的临床决策应基于最新最佳证据的战略目标 [4]，并强调循证实践能力是护理人员应当具备的新能力。在这一理念的影响下，以研究证据指导临床护理问题解决、促进临床质量改善为目的的研究明显增加。本研究检索了中国 4 大中文数据库从建库至 2020 年 1 月 17 日护理领域内公开发表的证据临床转化研究，从研究数量上，尽管我国护理领域内证据临床转化研究的起步较晚，但在近 5 年呈现明显增加趋势，尤其是近2 年文献发表数量急剧增加，占到总数的 63.8%。这与近年来我国护理人员对循证实践这一理念的认可及我国在循证护理理论与方法学方面的培训，特别是证据临床转化方法学方面的培训有关 [7]，而本研究也发现所有的研究均有一线临床护理人员的参与，并且，54.6% 的研究者参与了证据临床转化方法学培训。其次，从研究主题上，与临床护理质量密切相关的问题成为关注的热点，排在前 3 位主题分别是症状护理、围手术期护理及管道护理，这与周英凤等 [7] 在 2018 年对复旦大学循证护理中心完成的 46 项证据临床转化项目的调查一致。我国护理领域内证据临床转化研究的增加，有助于推动护理人员临床决策理念的转变，提升护理人员科学获取、评价证据的能力，引导护理人员根据临床实践中的问题，探索如何将来自研究的证据在具体临床情景中应用和实施，促进临床护理质量的持续改进。

3.2 建议关注证据的内部和外部真实性，提高转化研究的证据质量

  作为证据转化的核心，如何获取真实、可靠、有用的证据，是护理人员开展证据临床转化研究面临的挑战。证据作为可获得的事实，从证据产生的角度，“内在真实性”是证据最本质的特征，即证据应真实可信。而从证据应用的角度，“外在真实性”是证据的重要特征，即证据应具有一定的适用性 [8]。从本研究纳入的 152 篇文献分析表明，尽管大部分（70.4%）文献均提出了明确的临床护理问题，但 73.0% 的文献没有提供完整的检索过程，包括检索词、检索数据库、文献纳排标准及文献筛选过程，56.6%的文献没有对纳入的证据资源进行方法学质量评价，这导致部分证据临床转化研究所依据的证据来源及质量不清。而在将证据应用于临床之前，74.3% 的文献没有对证据的临床可用性进行评价，由于证据的情景相关性特点 [9]，基于特定时间、特定人群、特定条件生产出来的证据，并不一定适用于所有的情景。既往的研究也指出，即使是基于相同的证据，也可能会导致不同情境下指南推荐意见的差异 [10]。因此，澳大利亚 JoannaBriggs Institute 循证卫生保健中心Pearson 等 [11] 提出采用 FAME 策略评价证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性，循证医学则提出了证据评价的 VIP 原则 [8]，即从真实性、重要性及临床适用性 3 个方面对证据进行评价。因此，未来我国护理领域内的证据临床转化研究应提供清晰的检索策略、对纳入的文献进行严谨的质量评价，在将证据应用到临床前，应对证据的临床适用性进行科学评价，以提高证据临床转化研究的科学性和有效性。