中国特色的健康经济学发展过程中的问题探讨

  健康经济学始于 20 世纪初的美国，现已成为发达国家主流经济学的一个重要应用分支，中国对健康经济领域的研究起源于 20 世纪的 70、80 年代，兴起时间相对较晚，研究深度与广度也弱于欧美国家。尽管如此，中国和欧美国家健康经济学兴起的原因却有共通之处。在中国，健康经济学同样围绕医疗费用的支出、公平与效率、医疗制度改革、医疗保险与保障以及健康产业等方面，致力于解决国家与社会关心的健康问题，并日益成为一个独立而重要的研究领域。欧美健康经济学研究大致分为医疗政策、不平等、微观个体的经济行为分析和医疗服务供给等几个角度，中国健康经济学是在借鉴欧美等发达国家研究经验的基础上，结合不同经济发展阶段的特点，以解决实际问题为导向开展的科学研究。任何一门学科领域都离不开基本概念和基本理论支撑，在健康经济学巨擘对学科的探索与发展历程中产生了丰硕的理论成果，其中一些经典理论是健康经济学赖以形成、发展的理论基石和动力源泉，被认为是“引发了新一轮经济学革命的富有致知性、创新性和创造性的研究成果”（Arrow et al.，2011）。这其中，首推阿罗于 1963 年在《美国经济评论》发表的《不确定性与医疗保健的福利经济学》（Arrow，1963），它开创性地将经济学思想方法运用于健康医疗市场研究，指出医疗服务的提供方和需求方都存在的不确定性是健康行业的显著特征。这篇文章在学术、决策、健康产业界都产生了巨大影响，被世人奉为健康经济学起源和发展的开山之作，标志着健康经济学作为一门独立学科的诞生。其次，Michael Grossman 的《一个关于健康资本和健康需求的观念》（Grossman，1972）标志着健康经济学分析框架的确立。从人力资本理论（Becker，1986）出发，格罗斯曼将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，提出医疗保健需求是一种派生需求，并将 Becker①提出的家庭生产函数成功引入到健康的效用函数分析之中，首创性地建立了健康资本需求模型。最后，马什金（Mushkin，1962）基于经济学角度对健康的概念作了界定，他在《健康作为一项投资》中，首次将教育和健康并列为人力资本框架下的孪生概念，还归纳出对人力资本和劳动生产率造成损失的 3 个方面，即死亡（death）、残疾（disability）和衰弱（debility），正式将健康定义为“人力资本的构成部分”，开启了以经济学的理念、思维和方法研究健康问题的大门。健康的问题被纳入“需求—供给—市场结构—均衡”的经济学分析框架后，寡占市场理论（寡头、定价、市场细分）、博弈论（纯策略均衡、混合博弈、广延型博弈）、公共物品理论（公共物品、税收制度设计、投票、外部效应）、不确定性经济学（风险、保险、投资）、信息经济学（不对称信息、逆向选择、信号）、激励理论（委托—代理理论、契约理论）、法和经济学（制度经济学、企业性质分析、法律）等都可被用来研究人的健康问题，对健康经济学的缘起和发展意义非凡。列研究成果。我国健康经济学者从健康、医疗保险、家庭及社会等角度在该领域的各个方面开展了理论性、经验性和政策性的问题研究，涉及健康及其价值、健康与疾病的决定因素、公共卫生、健康与经济、医疗卫生与健康的需求、医疗保险、医疗卫生服务的供给、人力资源、医疗卫生服务市场经济机制和经济学评价等重大命题（江启成、李绍华，2002），这些研究成果对于医疗体系的改革有很大影响，对民众健康福利水平的提高大有裨益。根据研究者所在学科背景，健康经济学研究方法一般可分为 3 类：一是经济与管理学背景的学者，他们更加侧重于利用计量经济学的模型和方法研究健康的问题；二是公共卫生（健康学院）背景的学者，他们更加侧重使用流行病学、卫生统计和社会医学与卫生事业管理的研究方法，将理论运用于实践中，并强调对健康政策的影响；三是药物经济学（卫生技术评估）背景的学者，他们主要使用成本—效果分析、成本—效益分析和成本—效用分析等卫生经济学评价方法，为决策部门分配资源、选择治疗方案提供依据。当然，第二类和第三类研究方法有着一定的交叉。事实上，健康经济学具有双重学科性质，跨学科和交叉学科的特征非常明显，它既可被视为研究医疗政策投入要素的经济学，又可被视为研究健康行为医疗服务的经济学。然而，健康经济学作为一个具有重要现实意义的新兴学科，其学科体系建设尚不完善。在学科设置方面，国内还没有高校将健康经济学作为二级学科独立设置，具有“交叉学科”和“跨学科研究”特征的健康经济学专业在我国还处于“条块分割”状态。目前，涉及健康经济学内容较多的二级学科可分为 5 类，一是经济学下的理论经济学和应用经济学，二是公共卫生与预防医学（全球健康），三是公共管理下的社会医学与卫生事业管理、公共管理，四是工商管理下的社会医学与卫生事业管理、社会保障，五是药学下的药事管理、药物经济学。此外，各高校没有将健康经济学涉及经济学、工商管理学、公共卫生管理和医（药）学相关内容的框架完整地纳入学生培养方案中，造成学生对健康经济学没有一个宏观的整体认识。例如，医科生对经济理论应用于现实世界的分析和解释以及抽象化的模型选择所知甚少，一定程度上局限了经济学在健康领域的运用；同理，经济学的学生也缺乏医学和公共卫生与预防医学等知识技能的培训，不能将经济学模型和分析有效地运用于疾病、治疗方案、防控措施和策略等健康服务的经济学评价中。简言之，目前多学科交叉融合的难度以及健康相关学科研究领域缺乏系统性的短板极大地制约了健康经济学学科建设。

  “健康中国 2030”战略按照从内部到外部、从主体到环境的顺序，系统性地针对个人生活与行为方式、医疗卫生服务与保障、生产与生活环境等影响健康的因素，提出普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业五大战略任务，即“大健康”概念。由此，在国内外健康经济学历史发展的基础上，也提出了新时代构建中国特色健康经济学的任务。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上指出，坚持中国特色卫生与健康发展道路，要坚持正确的卫生与健康工作方针，把人民健康放在优先发展的战略地位，这是全党全社会建设健康中国的行动指南，更是全方位全周期保障人民健康的实践号令。社会更加注重人的全面和健康，人们视健康既是消费品又是健康投资的理念在不断发生变化中释放出了新的健康需求。新中国经过70 年的发展，在 2020 年全面建成小康社会，人民不再仅仅满足于基本的物质需要。党的十九大指出“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾”，这一研判深刻地揭示了我国消费特征正从过去的物质型消费向服务型消费转变，其中大健康服务是服务型消费的重要组成部分。为了满足人民大众不断增长的健康需求，社会需要寻求一个以加快健康消费、促进健康投资、发展新型健康产业为重点的“生产—消费—投资”经济发展新模式。可以说，“将健康融入所有政策”，以“大健康”理念确立和构建具有中国特色的健康经济学理论体系和分析框架已经成为时代诉求。学科的建设与发展需要根据不同国情与地域特点将理论与实践相结合，因而我国的健康经济学必须在中国特色社会主义制度体系指导下进行探索。在我国，健康经济学既包含事业性质又具备产业特征，虽与西方国家同样存在医疗卫生领域的信息不对称等现象，但中国与西方国家具有完全不同的社会制度，在中国特色社会主义市场经济体制下完全照搬西方市场经济的做法，使医疗体系完全由市场调节，必将导致卫生不公平性加剧，与我国“坚持全心全意为保障人民的健康服务”的卫生事业服务宗旨背道而驰。西方市场经济的做法在中国出现水土不服的原因在于，西方国家的卫生经济学作为西方经济学的一门应用学科，较为实用，对资源的合理配置与使用方面阐述较为深入，但关于集体选择特征生产关系的研究相对欠缺。因而，我国的健康经济学发展虽可借鉴西方国家的卫生经济学方法与原理，但其立身之本仍是我国基本国情与卫生事业现状，因此学习和借鉴西方卫生经济学必须在坚持中国特色社会主义的立场和观点上进行。总之，中国特色健康经济学的构建，既要有别于我国传统的卫生经济学，也不完全等同于欧美的健康经济学，而是与我国经济发展阶段和国情适应的大健康经济学。在此背景下，一个以我国传统卫生经济学为起点、吸收欧美成熟健康经济学发展成果，同时与我国健康中国发展战略相适应的“大健康”概念下孕育的健康经济学呼之欲出，建设一个既能适应新的经济发展模式、又能将健康发展融入国家发展战略的新学科迫在眉睫。“健康中国2030战略”提出的“大健康”概念以及与之相关的健康中国的五大战略任务，为我们提供了构建中国特色健康健康经济学的理论坐标。和传统对卫生经济学的构建相比，大健康概念下的中国特色健康经济学将学科所辖范围从医疗卫生政策延伸至所有健康相关政策，从准公共服务领域延伸至包括自由竞争产业的全链条、全周期领域，从以改善医疗卫生领域资源配置为主的局部范畴延伸至增进国家整体经济和社会高质量发展的全局范畴。 由此，“大健康”概念下的中国特色健康经济学分为以下几个层次。第一个层次是以医疗卫生保健需求为对象的狭义健康经济学层次，它包含了我国传统卫生经济的主要内容和欧美医疗保健经济学（the economics of health care）的主要内容。第二个层次是指对健康社会决定因素（social determinants ofhealth，SDH）的研究，即涵盖医疗、卫生服务、教育、收入、生活方式和环境等在内的广义健康经济学。第三个层次是与大健康理念及其五大战略任务相匹配的大健康经济学。以上 3 个层次不是逐个替代，而是内涵半径依次延长的关系。换个角度讲，结合健康中国顶层设计、健康经济学的国内外学术沿革，中国特色健康经济学以大健康理念强调社会主义人本价值观，将人的生命全程理念大数据技术以过去不可能实现的方式存储、匹配、分析海量数据并将之可视化，从而能够揭示人类行为和过程的关联性，为健康经济学提供了前所未有的发展机会。现实世界中以指数级增长的数据集、系统之间的关联以及使用现实世界的证据，为新药的研发、精准医疗的实现等前沿研究内容提供了巨大的可能性。作为一门学科，健康经济学者需要开发一系列新的用于处理大数据的应用程序，例如，将大数据技术与个性化医疗关联在一起，在个性化医疗中，临床医生可以选择效果最好且副作用较小的治疗方法，并且就药品而言，医生可以选择更适合患者自身的剂量，进而提升整个卫生服务体系的效率。此外，医疗大数据为在医疗系统中处理测量和存储中的复杂问题提供了可能性，只需在医院数据库中常规收集医疗支出和健康结果的常规测量的大数据，就可以进行健康经济学评估分析。医疗大数据将极大地增加对医疗系统中消费者行为的监控，从而更准确地确定医疗保险覆盖范围能否改善健康、评估其是有效促进医疗利用还是造成了道德风险。健康经济学传统的研究中常常利用模型分析和解释不同来源的数据组合，健康医疗大数据可以将研究中的数据收集、处理和分析变得更加复杂和有效，更加有利于生成更多准确的医疗结果和成本数据，更能产生基于全人口的健康价值的分析与解释。在健康医疗大数据时代，人口模拟可能更接近真实人口的规模和复杂性，更能提供真实世界的循证依据。在未来，开放式研究数据可能会更多地用于生成和测试健康经济学研究的假设，大型数据集的使用可能导致对健康经济学分析技能的需求越来越大，有了更大的患者数据集，就可以生成更多的真实世界的证据，也可以更好地理解治疗之间的相互作用，更好的控制医疗费用；拥有更多的生物监测和生活方式数据将使健康经济学干预措施更适合个人。当然，如果健康经济学的模型存在缺陷，即使使用大数据技术也不能弥补设计不恰当的模型

  作为一门指导性和应用性很强的学科，中国特色健康经济学着眼于解决与民众健康密切相关的各种问题，在时代特征和世界主流背景下，重点突出“关注健康公平性、基层卫生、强化成本核算与控制、深化医疗服务价格改革、健康产业和健康医疗大数据”等特色。因此，将中国特色健康经济学的实践经验上升到理论的层次是学科能力建设的关键点。即在借鉴或引进以往国内外学科发展经验的基础上，通过提炼新概念、新规律、新范式，形成具有中国特色的健康经济理论和分析框架，从而进一步指导应用于实践。一是建构基于中国特色的健康经济学课程。健康问题的复杂性，决定了健康经济学典型的交叉学科性质。中国特色健康经济学应有机结合国际经验和本土情况，立足健康经济学科背景，兼并不同学科的特点和优势，将不同领域的研究思路、研究方法融会贯通，用新思路、新方法解决中国的健康问题。如经济学中的基本概念和理论（如资源稀缺性、替代、激励和边际分析）、一些复杂的计量分析方法和模型、社会与行为科学方法等可被中国特色健康经济学吸收覆盖，以相互渗透的交叉学科为最新研究范式，实现人群人力资本最大化和社会健康资源配置最优化。二是培养既能满足健康中国发展需求又能传播中国特色健康经济学的人才。我国健康经济学尚未形成规模，缺乏完善的学科体系，人才培养模式、课程设置差别很大，与社会实际需求存在矛盾。因此，努力推动健康经济学科建设，培养满足社会重大需求、适应健康模式转变以及大健康产业发展需要的健康管理人才，已经成为“大健康时代”医疗卫生事业发展的迫切需要。新型人才的培养应在重视通识教育的前提下，夯实医学基础，强化专业理论。同时，遵循“能力本位”原则，知识、能力、素质三位一体，构建科学合理的理论体系、实践教学体系及教学活动与方式，注重个性化、实践能力和创新能力的培养。三是探索中国特色健康经济学师资队伍建设以及统编中国特色健康经济学教材，以更好地促进本专业人才成长和学科传播，推动我国特色大健康经济和大健康管理事业的发展。四是在国家各层各类学术基金申报类目中专列健康经济学为中国特色健康经济学的发展提供支撑。总而言之，我国健康经济学研究起步较晚，中国特色健康经济学科体系建设尚待完善，需要学者、政策制定者、实践人员等多方努力，推动我国健康经济学术研究以及研究成果在相关政策中的应用，使学术研究在公共政策领域内能够发挥更大的作用，最终为中国健康事业发展探索出一条适合我国国情的发展路径中国特色健康经济学发展将在理论与实践方面持续探索。在理论方面，发挥健康经济学交叉学科优势，紧扣以人民为中心的发展理念，全面建立中国特色医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，树立并发展“大健康”理念，优化卫生资源配置和探索医务人员薪酬分配机制。新古典经济学面对复杂的社会经济行为尤其是“大健康”领域的经济行为时，常常缺乏解释力，原因之一就是新古典经济学的所有理论都是是建立在“理性人”这一基本假设⑤的基础上的。但是，人们并不是完全理性的，即使是最理性的人，也不能够保证自己在任何时刻、任何地点、任何状态、任何场景下都是理性的。因此，除了传统的“理性人”研究，“大健康”和经济学的融合形成的健康经济学对于研究人的非理性行为和心理活动、更好地认识自我，以及帮助人们变得更加理性等方面起到很大的助推作用。尤其在健康领域，很多疾病的产生与管理是与个人行为密切相关的，习惯、情绪、社会规范等都会影响人们的健康决策，健康经济学的不断发展将帮助人们更加理性地做出健康方面的科学决策。

  在实践方面，健康经济学将以“健康中国 2030”规划为指导，推动实施健康中国战略，助力医疗卫生体制改革，探索适合我国的医疗保险支付方式，推动“三医联动”，促进健康事业与健康产业有机结合，通过医学、心理学与经济学等多学科理论结合探索，促进全人群健康行为方式养成，提高全人群健康水平。在健康服务成本、服务质量、服务可及性和健康价值已经成为各国亟待解决之重大问题的社会背景下，健康经济学应运而生，学术研究系统日臻完善，研究理论、研究成果层出不穷，为政府部门进行决策发挥着越来越重要的作用，健康经济学作为经济学的一门特殊学科，未来前景不仅取决于能否为健康政策制定者提供循证决策，也取决于其影响政策制定者的能力。

毛振华 王 健 毛宗福 郭 敏 袁雪丹 等