精准药学服务在华法林抗凝治疗中的临床效果探讨

本研究以临床药学服务为切入点，采用药物基因检测与抗凝治疗服务相结合的模式，对口服华法林的抗凝治疗者实施全程化系统性的用药监护。并将药学查房、用药宣教、药物咨询、不良反应监测以及院外随访等一系列药学服务贯穿于整个抗凝治疗过程中。该管理模式可有效的改善患者对抗凝知识的了解情况，显著的提高患者抗凝治疗的有效性及依从性，降低不良事件的发生风险。因此，临床药师参与华法林抗凝治疗对促进该药临床合理规范化的使用具有重要影响。
前言

  血栓 (Thrombus) 的形成是一种渐进的过程，需要多种凝血因子的共同参与[1]。近年来，随着全球人口不断趋向老龄化发展，血栓栓塞性疾病发病率逐年增加，现已占据全球死亡率的首位[2]。据世界卫生组织 (World Health Organization,WHO) 统计[3]，全球每年有 1500 万人死于血栓栓塞性疾病，其中我国每年发病人数约 1000 万，死亡人数高达 100 万左右，严重威胁着人类的生命与健康。华法林 (Warfarin) 是目前临床上用于预防和治疗血栓栓塞性疾病最常用的口服抗凝剂[4]，因具有充足的循证医学证据、确切的治疗效果以及低廉的价格，被广泛应用于临床抗凝治疗过程中，总处方量已达到全球总人口的 0.5%～1.5%[5]。早期研究结果表明[6]，华法林不仅能够有效降低心房颤动患者脑卒中的发生率，而且对心肌梗死所导致的死亡风险也可降低 24%左右。但由于其狭窄的治疗指数、较高的出血风险以及个体间的剂量差异，至今为止该药的使用仍然困扰着许多临床医生，也直接造就了我国患者抗凝达标率较低这一现状。因此，现阶段亟待完善的监护管理体系以保障华法林临床用药的合理性与安全性。早在 20 世纪 60 年代，美国就率先创建了抗凝门诊 (Anticoagulation Clinic,AC) 以服务广大人民群众[7]。经过数十载的摸索与发展，以临床药师 (ClinicalPharmacists) 为主导的抗凝管理服务 (Anticoagulation Management Service, AMS)已取得了丰硕的成果[8]。日趋完善的 AC 模式被迅速推广至全球范围内各个国家与地区，其中以澳大利亚、加拿大、新西兰、法国等最为代表，该模式的成功也再次验证了临床药师在改善患者临床疗效、疾病愈后以及用药安全性等方面发挥着至关重要的作用[9-10]。但就我国华法林抗凝治疗现状而言，仍旧存在 INR 达标率低、规范性差等实际问题。田新利[11]等研究表明，接受华法林抗凝治疗的患者其 INR<1.8 的人数比例高达 60%以上，致使超过 76%的服药患者抗凝质量均未达标 (TTR 值<40%)，极大地影响着个人、家庭乃至社会的发展。基于上述情况，2013 年中华医学会心血管病学分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制订了《华法林抗凝治疗的中国专家共识》以规范该抗凝药物的临床应用[12]。随后，国内几家大型三甲医院也相继开展了由临床药师参与的 AMS 的工作，全国首家 AC 于南京鼓楼医院率先建立，并以心胸外科作为试点科室进行药学服务Pharmaceutical Care, PC)。该模式下患者不良反应明显减少，INR 达标率显著升高，得到了医护工作者的广泛认可与好评[13]。此外，北京天坛医院、中国医学阜外医院等综合医院也逐渐向 AMS 迈进。据文献报道[14, 15]，阜外医院自开设 AC以来，就诊率逐月上升，仅 2015 年 7 月其门诊量就高达 280 余人，总达标率已提升至 69%。由临床药师参与并开展的动态治疗管理模式在我国已取得了初步成效。

材料与方法

1 研究对象

1.1 研究对象的选取

  本研究由昆明市某两家三级甲等医院共同参与完成，以 2019 年 7 月~2020 年 12 月住院期间首次服用华法林或入院后首次INR 值<1.5 且出院后持续抗凝治疗超过3 个月的127 例患者为研究对象。该研究已得到伦理委员会的批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 纳入标准

(1) 年龄≧18 周岁；

(2) 首次服用华法林或入院后首次 INR 值<1.5 的住院患者；

(3) 持续治疗时间超过 3 个月的患者；

(4) 因静脉血栓栓塞性疾病、肺栓塞、心房颤动、人工瓣膜置换术后等原因需接受抗凝治疗的患者。

2 研究方法

2.1 给药与分组

  按照纳排标准的设定，该前瞻性研究共纳入了 134 例患者进行华法林抗凝治疗。但因自动换药 (2 例) 和随访失联 (5 例) 等因素的影响，其中 7 例患者的相关临床资料被剔除在外。因此，本课题最终符合入组要求的研究对象为 127 例，即对照组 65 例、干预组 62 例。对照组采用传统给药方式，由医生负责该组病例抗凝治疗方案的制定与实施，临床药师将不予提供任何药学服务。而干预组则采取基因检测的给药方式，由临床药师参与到整个抗凝质量管理的过程中，并根据相关文献指南对其进行规范化用药教育、个体化药学监护以及全程化用药咨询，随时随地为患者解答在服药方面所产生的问题。两组研究对象在出院后定期进行院外随访 (1个月、2 个月、3 个月)。

2.2 基因检测方法

2.2.1 仪器与试剂

2.2.1.1 主要实验仪器

实验结果

1 一般临床资料

本研究共纳入了 127 例使用华法林抗凝治疗的患者，其中干预组 62 例，对照组 65 例。干预组中男性患者 32 例，占比 51.61%，平均年龄为 (61.10±12.69) 岁；对照组中男性患者 34 例，占比 52.31%，平均年龄为 (67.12±10.81) 岁。统计结果显示：对照组平均年龄明显高于干预组 (P<0.05)，两组间性别、BMI 值、文化程度、合并用药以及抗凝适应症分布情况等相关临床资料并无明显差异性(P>0.05)。详见表 1

3 药学服务对服用华法林抗凝治疗者知晓度的影响

两组间抗凝知识知晓度的对比情况详见表 6。经调查，干预组与对照组平均问卷得分分别为 (8.74±0.77) 分与 (6.15±1.33) 分，差异具有统计学意义(P<0.01)。并根据患者对华法林抗凝知识的了解程度，划分为优秀、良好与不及格三个等级，进行 Wilcoxon 秩和检验。统计结果显示：干预组抗凝认知水平明

显优于对照组，组间比较存在显著差异性 (Z=-6.969，P=0.000)。

讨论

  自 1954 年问世以来，华法林已成为临床上最常用的口服抗凝药物，在预防和治疗血栓栓塞性疾病中发挥着重要的应用价值[46]。据报道[47]，华法林的治疗窗较为狭窄，抗凝不足或抗凝过量均会导致不良反应的发生，很大程度上限制了该药的临床使用。因此，现阶段亟待完善的监护管理体系以保障抗凝治疗者临床用药的合理性与安全性。本研究将以临床药学服务为切入点，采用药物基因检测与抗凝治疗服务相结合的模式，对口服华法林的抗凝治疗者实施全程化系统性的用药监护。并将药学查房、用药宣教、药物咨询、不良反应监测以及院外随访等一系列药学服务贯穿于整个治疗过程中。并探讨药学服务对其抗凝知晓度、抗凝疗效、抗凝安全性及依从性的影响，为进一步指导临床精准合理化用药提供参考

结论

  本研究以临床药学服务为切入点，采用药物基因检测与抗凝治疗服务相结合的模式，对口服华法林的抗凝治疗者实施全程化系统性的用药监护。并将药学查房、用药宣教、药物咨询、不良反应监测以及院外随访等一系列药学服务贯穿于整个抗凝治疗过程中。该管理模式可有效的改善患者对抗凝知识的了解情况，显著的提高患者抗凝治疗的有效性及依从性，降低不良事件的发生风险。因此，临床药师参与华法林抗凝治疗对促进该药临床合理规范化的使用具有重要影响。