从医学理论的角度探讨无指征剖宫产的影响因素

    本篇论文是一篇医学硕士论文范文，通过三级编码，已总结出影响产妇选择无指征剖宫产的三大核心因素分别为个人因素、社会文化因素和医方因素，且个人因素为首要因素，而社会文化因素与医方因素会直接或间接地影响个人的决策过程。 将根据研究结果，分节对影响产妇主动选择无指征剖宫产的因素进行分析，并讨论产妇在这一现象中的发挥的主体性作用及其在与社会、医疗、家庭互动中的主体性塑造过程，进而揭示产妇及其他相关人员在孕产医学化进程中的推动作用。

  第一章 研究设计

  第二节 具体研究方法

  文献研究法是指利用文献资料间接考察历史事件和社会现象的研究方式，可以有效地帮助了解有关研究问题的历史和现状，形成对研究问题和对象的一般的整体印象，避免重复无效劳动，保证研究具有创新性。在确定研究主题后，通过中国知网全文期刊数据库（CNKI）、万方数字资源数据库（Wan-Fang data）、维普中文科技期刊数据库（Wei Pu data）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pubmed、Web of Since等数据库及 Internet 网络检索国内外与医学化、孕产医学化、无指征剖宫产、扎根理论、质性研究等方面相关的文献。而后在系统阅读文献的基础上，初步拟定深度访谈提纲，为下一步调研奠定基础。访谈法，又称为访问研究法，即访问者通过口头交谈等方式向被访问者了解社会事实情况的方法。根据访谈自由程度，分为结构式访谈与无结构式访谈，深度访谈属于无结构式访谈的一种形式，即按照一个粗线条的访问提纲进行提问，提问方式与具体问题可在访谈过程中弹性调整。访谈者与被访者在这一过程中进行互动，访谈者要尽量减少对被访者的影响，鼓励被访者尽可能针对话题谈论自己的想法；访谈者还需掌握一定的追问技巧，使访谈能更加深入，以收集到足够丰富的信息。同时，访谈者需要在访谈过程中观察被访者的语气、表情、情绪、肢体语言等，试图挖掘被访者没有说出的自身的假设、意义及默认的规则。访谈者不能主观臆断，而是要努力从被访者的视角来理解这些经验。深度质性访谈特别适合扎根理论方法，它们都是既开放又有方向性、既被形成又自然生成、既有步骤又很灵活的方法。因此，根据本研究的内容与特点，选择深度访谈法作为数据的主要收集来源。阐释法是社会科学中一种探求意义的解释性研究方法，旨在采用理解的方法或其他特殊方法，从对行为者内心的理解去把握其行为的意义。本研究将采用阐释法对研究资料进行分析，具体内容包括：（1）产妇选择剖宫产的内在原因、动机，和影响其决策过程的外在因素及其具体作用机制；（2）产妇等普通民众在孕产医学化进程中所发挥的作用。

  第一节 访谈对象的一般情况

  第三章 分析与讨论

  第一节 提高全国分娩镇痛普及率，缩小医疗资源地域性差异

  第二节 规范健康教育内容，丰富健康教育形式

  第三节 加强产科管理及医患沟通，严格拒绝无指征手术要求

  第四节 优化分娩环境，加强人文关怀

  本研究在我国高剖宫产率尚未得到有效控制及无指征剖宫产仍然频发的社会背景下，选取已行无指征剖宫产的产妇，围绕“为何选择剖宫产作为分娩方式”的主题，进行半结构式访谈。对所获访谈资料借助 Nvivo12.0 进行扎根理论所要求的的三级编码分析，最终提炼出 3 个影响产妇选择剖宫产的核心类属并形成一条明确的故事线：产妇选择无指征剖宫产受多方因素影响，包括个人因素、社会文化因素及医方因素。其中，个人因素是主要原因，包括身体因素、疼痛因素、心理因素、知识因素，而社会文化因素及医方因素会直接或间接地影响产妇的决策。最后对编码结果结合原始访谈资料在医学化理论下进行探讨。本研究认为，产妇在分娩方式的决策过程中，会主动通过自身的人际关系、网络等方式来获取自己所需要的信息，用以指导自己的决策行为，这些信息对产妇的思想及最终的决定具有很重要的影响作用，但由于信息泛滥、内容良莠不齐，非医学专业出身的产妇又对其缺乏一定的甄别能力，导致她们容易受到错误信息的误导，而选择剖宫产作为自己的分娩方式。她们也会根据自身实际情况和需求来选择分娩方式，如畏惧顺产疼痛的产妇会选择剖宫产来避免宫缩的疼痛、有非绝对指征的产妇会选择剖宫产来规避顺产的风险。其中，疼痛是直接导致很多产妇主动选择剖宫产的重要原因，与同类研究观点一致，但本研究发现，产妇畏惧疼痛、依赖剖宫产的想法和观念并非是产妇先天固有，而是在其生活、网络社交活动中逐渐产生和固化的。部分产妇还会受传统文化中“传宗接代”思想的潜在影响，选择剖宫产来确保胎儿的安全。在无指征剖宫产的要求被拒绝时，还有产妇会通过寻求熟人医生帮助来达到自己的目的。因此可以说，产妇对无指征剖宫产这一现象具有较强的直接推动作用，而产妇家属对母婴安全的要求、医生对剖宫产指征的放宽、无痛分娩的低普及率、分娩环境的不确定性等则对产妇的决策起到了一定的间接推动作用。本研究通过深入产妇群体，以“局内人”视角对产妇的行为决策过程进行解释性理解，最终总结出产妇选择无指征剖宫产的原因及心理，了解了她们对分娩医学技术的需求，这为管理者制定相应政策、采取相应措施，以进一步降低剖宫产率及无指征剖宫产的占比提供了理论参考。同时，这也揭示了在孕产医学化进程中微观因素的作用，可见医学化的推进并非只是社会、国家和父权医疗等宏观因素下的合力产物，微观因素也是加速其进程的力量之一。普通民众在医学化中并非只是医疗权利下的被动客体，而是具有主体能动性的独立个体，会采取行动使医学化服务于自己的需求，而这一过程则可能无形中推动医学化的进一步发展。本研究虽然为医学化提供了一个微观研究视角，也对产妇选择无指征剖宫产这一问题做了一个较为全面的总结，但本研究依然存在一些问题和不足：（1）研究地点选择具有局限性：质性研究中，研究者本人即为研究工具，除特殊性、针对性研究外，为方便开展调研，一般会遵循便利性原则。本研究中，受笔者自身所处地域的限制，所选取的地点为西北、西南地区经济欠发达省份的普通地市级城市，这可能是本研究做出“无痛分娩普及率低是导致部分产妇选择剖宫产的间接原因”这一结论的根源所在。这一观点只能说明在局部地区存在这一问题，但不能一概而论，在无痛分娩工作开展地较好的经济发达省份地区，此观点可能不再适用。（2）访谈所获内容不全面：根据新闻报道，有部分经济发达地区的产妇由于国家限制入学时间的政策和现代社会竞争压力的增大，会集中在 8 月底要求择期剖宫产，抢生“开学宝宝”，以保证孩子未来能在 9 月顺利入学，避免因几日之差而不得不推后一年入学。本研究中未访谈到此类产妇，这可能也与所选择的研究地点生活节奏较为缓慢、竞争压力相对较小有关。此外，根据现有文献，有研究者曾指出中国传统文化中的“吉凶观念”也会使一些产妇要求择期剖宫产。调研过程中，笔者曾向医生询问，医生也证实了这一点：“那是早些年了，这种要求挑日子剖的多得很，农村的稍微多一点，说是找人算好了日子的，还有的要精确到几时几分把孩子剖出来，这些年确实少见了”。本研究中未访谈到此类产妇，这可能与近年中国传统文化中迷信思想、陈旧观念的变迁有关，但不排除这种个案依然存在。上述两点与扎根理论所要求的的“理论饱和”并不冲突，前文已述，理论饱和并非指不再有新的访谈内容出现，而是指新出现的访谈内容依然能被归纳至现有类属中，而不再出现新的类属，笔者认为上述两点均可被归纳至“社会文化因素”这一类属下。（3）研究对象未做精细区分：本研究所选取的研究对象中包含部分医务工作者，身为医护人员的产妇受职业影响，与普通产妇的影响因素可能会略有不同，但本研究中并未将其进行区别研究，因而职业对这些医护产妇的影响未能得到体现。结合研究的不足及自身的反思，笔者在此对未来的研究思路提出几点拙见：（1）未来可开展针对不同地区、省份的产妇选择剖宫产原因的对比研究，因地区间经济、文化的差异，影响因素及侧重点可能略有不同，进行对比研究后，有利于当地政府及有关部门管理者制定针对性的政策，如可针对农村与城市间产妇选择剖宫产的原因进行差异性研究等；（2）未来可对不同群体的产妇进行调研，以便临床医护人员及妇幼保健工作者更好地针对不同产妇实行个性化服务，如对医护产妇及普通产妇对待无指征剖宫产的态度及采取的行动进行对比，研究职业对产妇决策过程的影响；或对不同学历阶段的产妇进行对比，研究文化层次对产妇信息获取过程的影响；或对不同民族）无指征剖宫产虽然是孕产医学化带来的弊端中比较突出的问题，但并非唯一，产检中的过度检查也是问题之一，未来可针对这一问题中医生的态度立场及孕妇的行动策略展开研究。（4）孕产医学化的推进有弊有利，对于其带来的益处需要推广。未来可对孕产医学化给产科医学带来的变化、益处进行研究，以更好地使医学化为医所用，促进妇幼卫生健康事业更好地发展。