童初发颅咽管瘤外科手术与干扰素治疗临床分析

通过远近期疗效统计分析显示：外科手术治疗后短期并发症、智力学习及垂体功能障碍发生率高，但能有效控制肿瘤复发，OS 与 PFS 显著延长；干扰素化疗周期长，家属需要足够的耐心和配合度，同时远期疗效存在不确定性，可能存在疗程及个体差异，虽然短期并发症少，但肿瘤控制率低，6 年以上 OS 与PFS 明显逊色于外科治疗，限于小额病例报道，需进一步研究证实。
第一章

1儿童颅咽管瘤的特征

颅咽管瘤（craniopharyngioma, CP）起源于 Rathke 囊或颅咽管胚胎发育时残留的上皮细胞[1, 2]。大体形态上，颅咽管瘤可表现为囊性、实性和囊实混合性，儿童多以囊性为主，病变主要位于鞍区和鞍旁，以膨胀性生长方式向各个方向扩展，可累及前中后颅凹，但同时也有原发性异位颅咽管瘤个案报道[3-5]。病理学可分为两种组织学亚型：造釉细胞型颅咽管瘤（adamantinomatous craniopharyngioma, ACP）和鳞状乳头型（papillarycraniopharyngioma, PCP），前者多发于 5-15 岁和 45-60 岁人群，且主要集中在儿童及青少年，乳头型乎均见于 40-55 岁成人，但也有儿童个案报道[2, 6-8]。两种亚型病理表现均为良性（WHOⅠ），但 ACP 多呈侵袭性生长，儿童发病率及术后复发率高，有学者建议将 ACP 亚型归为 WHOⅡ [1]。分子病理学已证实约 95%的造釉细胞型颅咽管瘤存在β-catenin 基因突变（CTNNB1），几乎所有的乳头型颅咽管瘤均存在 BRAFV600E突变，为颅咽管瘤的组织学分型提供了分子病理学诊断基础，现已用于临床[8-10]。颅咽管瘤可发生于任何年龄阶段，人群发病率 0.5-2.5/百万，33-50%见于儿童，且有两个发病高峰，即 6-10 岁和 11-15 岁，占颅内肿瘤的 1.2-5%，鞍区肿瘤的 60%，儿童颅内肿瘤中颅咽管瘤占 4-11%[7, 11, 12]。颅咽管瘤生长缓慢，病程较长，但儿童病程较成人短，其临床表现因年龄、病变部位、瘤体与周围组织结构关系等差异而有所不同，但总体可归纳为颅高压综合征、视功能受损、下丘脑受损和内分泌功能障碍四大类表现[8, 13]。目前，头颅 CT（Computed Tomography）和 MRI（Magnetic Resonance Imaging）检查已成为颅咽管瘤首要的辅助检查手段，CT 检查可快速扫描确定肿瘤有无钙化，在鉴别瘤体是囊性或实行方面优于 MRI，但 MRI 检查在肿瘤定位、界定与周围组织解剖关系方面具有显著优势，目前多位学者以 MRI 为参照，制定颅咽管瘤的分型，协助术前安全性评估及手术指导，同时提升对肿瘤认识，总之二者是肿瘤评估和手术治疗不可或缺的检查手段 [14, 15]。

第二章 材料与方法

1 研究对象的选择

2010 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31 日初发初治、年龄≤15 周岁的儿童颅咽管瘤患者，严格按手术组与干扰素组的纳入排除标准选择研究对象，确保纳入研究对象的同质性、代表性。本研究通过中国人民解放军总医院第六医学中心（原海军总医院）神经外科研究所及院伦理委员会审核。

1.1 纳入标准

（1）入院前未接受任何涉及颅咽管瘤瘤体的治疗，入院后接受干扰素囊内注射治疗或外科手术切除治疗；

（2）术前术后“眼科检查、垂体功能及靶腺激素、电解质、头颅影像”资料完整，头颅 MRI 和 CT 影像资料可调阅；

（3）IFN-α治疗组术中囊液性状（手术记录记载）或术后囊液实验室检验支持颅咽管瘤诊断，外科手术治疗组术后病理诊断明确为颅咽管瘤；

（4）初发初治，年龄≤15 周岁（病案首页自动生成）；

（5）电话随访无失访。

3 研究方法

3.1 临床资料收集

3.1.1 临床病历资料

依据课题设计，详细缜密制定课题统计报表，查阅病案库仔细统计 152 例患儿临床资料，初次统计录入计算机后进行二次差错筛查，确保数据精确，减少统计误差。临床统计资料包括：①年龄（以年为单位，小数点后保留一位小数）、性别、首次发病症状、首发症状至确诊时限（以月为单位，小数点后保留一位小数）、生长迟缓、性征发育迟缓、性早熟、身高（M）、体重（KG）、BMI（体重/身高 2）、病理类型、胆固醇结晶；②住院期间，术前术后“颅高压综合征（头疼、恶性呕吐、视神经乳头水肿）、头晕、主观视力视野障碍、动眼神经麻痹、肢体活动障碍、疲乏无力、多饮多尿、尿崩症、癫痫、意识障碍、神经心理障碍”等的有无及变化；③初诊治疗方式及其相关资料、并发症。

3.1.2

眼科学检查

眼科检查项目包括（图 2-1）：视力、视野、眼底。统计有无视觉功能障碍，存在功能障碍者记录是单眼或双眼，有无视神经萎缩。记录眼科视力检查确切数值，将视力划分为：视力正常（视力≧1.0）、视力轻度减退（1>视力≧0.5）、视力重度减退（0.5>视力≧0）。依据治疗前后视力值的变化，将治疗后视力变化划分为：无变化、轻度改善（0.2>同眼视力值增加>0）、明显改善（同眼视力值增加≧0.2）、恢复正常（同眼视力值恢复至 1.0 或 1.0 以上），轻度减退（0.4>同眼视力值下降>0）、重度减退（同眼视力值下降≧0.4）。将视野障碍划分为视野缺损和盲，视野缺损统计是单缺损或双

缺损，盲统计是单盲或双盲，治疗后依据眼科检查视野的变化范围，将视野变化分为：视野缺损改善（同眼正常视野范围增加>原视野缺损范围 1/3）、视野缺损加重（同眼视野缺损范围增加>原视野缺损范围 1/3）、视野缺损无明显变化（同眼视野缺损范围增加<原视野缺损范围 1/3）。

第三章 结果

2010 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31 日随访期间共 152 名就诊于中国人民解放军总医院第六医学中心（原海军总医院）神经外科的初发初治儿童颅咽管瘤患者，53例（34.9%）患儿符合纳入和排除标准，手术组 36 例（23.7%）分布在 2010 年 1 月-2019 年 5 月之间，干扰素组 17 例（11.2%）散在分布于 2011 年 1 月-2018 年 4 月之间，其中 2011 年-2014 年共 4 例，主要分布在 2015 年以后（76.5%）。其余患儿同样按初治所采用的治疗方案不同归类，32P 间质内放疗 51 例（33.5%），分布在2010 年 1 月-2015 年 12 月；立体定向囊液抽吸 35 例（23.0%），其中 2010 年 1 例，其他患者主要集中在 2015 年 8 月-2019 年 4 月；伽玛刀 13 例（8.6%）分布在 2010年 1 月-2014 年 4 月。对 152 例患儿治疗前期临床一般资料进行采集并统计分析，对符合纳入标准的 53 例患者进行电话随访。手术组随访中值时间 3.80 年（0.01-9.45 年），平均随访 3.97 年；干扰素组随访中值时间 6.6 月（0.50-39.00月），平均随访 15.58 月。152 例患者颅咽管瘤明确诊断时中值年龄 6.96 岁（0.80-15.00 岁），年龄均值 7.63±4.06 岁，年龄最小 0.80 岁，以 2 岁为组距描述发病年龄分布趋势（图 3-1）

第四章 讨 论

本课题回顾性分析了过去十年在初发儿童颅咽管瘤治疗方面的经验，从普遍接受的传统外科手术治疗和新近的干扰素囊内化疗两个方面展开陈述。主要围绕临床特征变化与转归、内分泌功能、肿瘤影像学特征、手术治疗与干扰素治疗术后并发症、远期疗效随访等方面详细归纳分析。2016 年前初发颅咽管瘤患儿以 32P 间质内放疗和伽玛刀治疗居多，随后再未出现初治采用这两种方法。2015 年 8 月后开始出现单纯囊液抽吸对症治疗，部分囊液抽吸后于外院行开颅手术。外科手术切除与干扰素囊内化疗分布在 2010 年至 2019年之间。从治疗方案的变迁可见显微外科手术仍然为广大神经外科医生所接受，干扰素囊内化疗作为一种新生治疗方案，限于 10 年病例仅 17 例，可见医生在初发初治患儿治疗方案选择上是存在顾虑的。儿童颅咽管瘤发病年龄分布具有一定规律，图 7 显示 4-6 岁高发，6 岁后发病趋势下降，14 岁后趋势有回升倾向，是否具有严格规律性需大宗病例进一步研究。颅咽管瘤明确诊断具有一定时限性，从首发症状到确诊历经时间不等，平均 10.57个月，最长达 13 年，综合考虑以下 3 方面原因：首先，疾病本身属少见病且呈慢性进展过程，临床表现的出现具有一定隐匿性；其次，地市级医院诊疗经验受限，医师诊疗时对首发临床特征的认知限于常见病，鉴别诊断方面欠缺系统考虑；最后，儿童患者身份的特殊性，放射检查部分受限，给疾病诊断带来困难。

第五章 结论

儿童颅咽管瘤最佳治疗方案的选择存在争议。通过近十年病例回顾性探索，见证了儿童颅咽管瘤内外放射治疗的兴衰、外科治疗的久经考验和干扰素囊内化疗的兴起。作为少见及慢性进展性疾病，初诊时的主观临床特征在指导疾病诊断时具有一定迷惑性，当临床症状体征不能用一元论解释时，应该多一些考虑，特别值得关注的是主客观生长发育迟缓及肥胖差异较大，当出现类似情况应考虑到垂体激素轴异常的可能，追踪溯源完善垂体靶腺轴激素检查。肿瘤特征性 CT 及 MRI 影像学特点及影像学本身优势，如特征性钙化及增强影像特点，有利于术前综合评估以指导治疗策略的选择。肿瘤清晰的 MRI 影像高效辅助立体定向技术的开展，并发症少，在外科手术前瘤体减容、干扰素囊内化疗前置管中扮演重要角色，此经验值得众多神经外科医生借鉴。通过远近期疗效统计分析显示：外科手术治疗后短期并发症、智力学习及垂体功能障碍发生率高，但能有效控制肿瘤复发，OS 与 PFS 显著延长；干扰素化疗周期长，家属需要足够的耐心和配合度，同时远期疗效存在不确定性，可能存在疗程及个体差异，虽然短期并发症少，但肿瘤控制率低，6 年以上 OS 与PFS 明显逊色于外科治疗，限于小额病例报道，需进一步研究证实。