精准药学教育与临床药理学专业培养的相互性探讨

  关键词: 精准医疗; 精准药学; 临床药理学; 教学

  临床药理学是研究药物和人体之间相互作用和规律的一门交叉学科。“精准药学”属于“精准医学”的研究范畴，包含药物研发和临床用药 2 个方面内容: 一是从靶点验证与治疗适应症关联、临床前与临床试验关联、产品设计与临床应用关联等全过程精准监管的角度，达到药物精准研发的目的; 二是实现临床精准用药，在精准诊断的前提下提供精准选择药物的技术支撑，在正确的时间给予正确的药物，使用正确的剂量，提高治疗效果［1］。本文着重探讨在精准医疗背景下，以精准药学为导向，运用多元化教学方法，提升临床药理专业学生的综合素质，培养适应精准医疗发展要求的临床药理学专业人才。

1 以精准药学为导向的理论教学

  精准药学与临床药理学的研究对象相同，均关注于药物在人体内作用规律以及药物相互作用。临床药理学的教学内容包括临床药效学、临床药代动力学( PK) 、新药临床试验、临床疗效评价、药物不良反应( ADＲ) 监测、药物相互作用以及病原体对药物的耐药性等技术手段、研究方法及理论体系。精准药学更偏重临床药理学技术方法的临床实践、大数据等信息化手段的应用以及效果评估。临床药理学学科是实现精准药学的理论基石、实践基石和人才基石。因此，Chin J Clin Pharmacol在临床药理学的理论教学过程中，引入精准药学的思维与场景，综合研讨式教学法、案例教学法、问题为导向( PBL) 教学法的优势，更易于临床药理学专业学生掌握知识点，理解学科要素与临床应用价值。在研讨式教学中，梳理临床药理学的知识点，与精准药学目标进行契合重构［2］。以抗肿瘤药物临床应用的相关章节为例，围绕常用传统抗恶性肿瘤药物进行基本理论知识包括体内过程、药理作用、临床应用、剂量与用法及 ADＲ 的授课。在肿瘤分子靶向治疗药物的教学过程中，围绕当前药物研发的最新进展，如程序性死亡受体 1( PD － 1) 和程序性死亡配体 1( PD － L1) 抗体药物的临床用药情况和前沿治疗理念，侧重临床应用评价、ADＲ、PK 行为的差异、联合治疗、特 殊 人 群 等 教 学。同 时，借鉴药物治疗管理( MTM) 药学模式［3］，选择诊断清晰与治疗方案明确的药历，从临床实际问题出发设置讨论问题，小组成员进行现场演示与观点总结。研讨式教学有利于帮助学生运用理论知识进行患者治疗过程、药学监护、ADＲ、药物使用注意事项等内容的综合分析，帮助学生建立临床思维，加强临床服务意识，提高药学服务能力［4］。案例教学法可以将精准药学的实践案例融汇于临床药理学的知识点，强化精准药学临床实践过程中对于 PK、临床疗效评估、ADＲ 和药物相互作用等理论需求。以抗凝药物华法林临床应用为例，通过案例教学法，使学生掌握华法林代谢酶与靶点的药物基因组学知识点以及基于基因型的华法林剂量计算方法，帮助学生理解原理，激发学生的兴趣，提高教学质量［5］。通过心血管疾病个体化用药体现药物基因组学临床应用的教学目标，包括基因变异对抗高血压药、抗动脉粥样硬化药、抗心力衰竭药、调血脂药、抗凝血药、抗血小板药物等临床疗效的影响等内容［6］。在此章节的授课过程中以药物基因为始制定用药方案的案例。患者，女，74 岁，既往高血压病史 20 年。就诊主诉，血压波动大，可达舒张压 210 mmHg，收缩压 220mmHg，既往多次调整用药方案，曾服用氨氯地平、硝苯地平、卡维地洛、依那普利、卡托普利、氢氯噻嗪等药物，服用氨氯地平出现头晕、恶心等 ADＲ。患者药物基因检测结果显示对 β 受体拮抗药卡维地洛的代谢较快，对血管紧张素Ⅱ依那普利的疗效差，对硝苯地平的代谢正常，且对氯沙坦的疗效好。药师给予患者氯沙坦 100 mg 和硝苯地平缓释 10 mg，q12 h 的用药建议。用药方案调整后，患者血压达标，其舒张压70 mmHg，收缩压 130 mmHg。因此，以临床应用为导向的案例教学法，围绕药物治疗有效性和安全性相关理论知识，强化学生精准药学与临床药理学知识体系的衔接［7］。PBL 教学法为学生提供一种接近真实临床实际的教学环境，以学生讨论为主，激发学生主动学习的兴趣［8］。如何利用基因检测技术精准选择药物，确定合理的起始剂量范围; 如 何 利 用 PK 与 药效学模型，结合血药浓度监测技术，根据药物浓度与效应之间的关系，确定药物治疗浓度范围和毒性范围，避免过度治疗或治疗不足等问题的设置，有利于加强学生的自学能力和综合思考能力，培养学生的临床药理学思维。

2 以精准药学为导向的技能实践

  临床实践是临床药理学研究生教学的重要步骤，主要包括血药浓度监测和基因检测、ADＲ 监测、新药临床试验、临床疗效评价等内容。以精准药学为导向的临床药理学技能实践包括:第一，加强学生对检测技术原理与应用方法的掌握，例如在药物治疗浓度监测与药物基因检测与制定检测报告的过程中，锻炼学生掌握检测分析技术与制定个体化给药方案的能力。第二，目前药物基因组学研究成果源于多个单中心或小样本的临床研究，研究成果过于碎片化，远远不能满足临床需求。多组学数据的精准药学临床评估体系展现出精准药物研发和个体化用药的循证性和准确性的巨大优势［9］。随着开放的多组学数据库资源的日益庞大，掌握多组学数据的挖掘能力将有力推动肿瘤治疗与罕见遗传病等临床研究的进展［10］。在课程中加入多组学在药物疗效与 ADＲ 监测研究技术方法的观摩与实操，能够塑造科研思维、培养学生的科研信息检索能力、提高科研创新与成果转化的能力，例如通过高通量基因芯片技术，使学生掌握药物靶点及药物吸收、分布、代谢、排泄( ADME) 基因位点相关用药人群分型数据的应用; 通过非靶向代谢组学与靶向代谢组学技术，开展与药物相关内源性代谢物的检测与快速定量，使学生具有生物标记物生物学意义阐述的能力。第三，基于药物临床试验质量管理规范开展临床药理学教学设计探索与实践，设置药物临床试验质量管理规范( GCP) 、新药临床试验设计思路、药物临床研究中的统计问题等课程［11 － 12］。以政策法规为引领，结合研究型病房建设的规划和发展趋势，加入药物临床试验的临床见习内容，组织学生参观临床试验机构和Ⅰ期病房，观摩人体耐受性试验、PK 试验、生物等效性( BE) 试验的研究过程，加深学生对各类药物 临床试验相关理论的掌握与理解。
3 以精准药学为导向的教学成效

  2015 年至 2020 年，经过临床药理教研室培训与轮转学习的硕士研究生、住院药师规范化培训的学生与进修学生近百余人次，学生参与课程的兴趣度与参与度显著提高，学生对教学内容、药学服务能力、考核方法、教学效果的课程满意度提升，理论与临床实践的阶段性考核与轮转考核成绩达标率高于 90% 。以精准药学为导向的教学实践过程中，师资团队掌握教学策略，成熟运用多元化的教学方法，加强了师资自身的知识储备与科研学术思维。我院教研室共有临床药理学师资 10 人，其中博士研究生 7 人、硕士研究生 3 人。1 人入选 2020 年第四届“国之名医”，1 人入选“北京市医管中心登峰人才计划”，4 人入选“北京市医管中心青苗人才计划”。师资团队成员探索合理用药路径式管理模式，形成国际指南，2 篇研究成果发表于英国医学杂志———BMJ。团队致力于解决临床问题的医院药学研究，在北京市精准用药研究与应用中心、国家应急防控药物产业临床研究平台以及实验室的支撑下，获批多项国家级、省部级课题，近 5年课题经费达 1 200 余万元。发表 SCI 论文 71 篇，累计影响因子达 237. 826，专利授权 4 项，该教学模式推动了临床药理学师资团队的知识体系与能力体系的构建。

4 讨论

  精准药学是精准医疗的重要组成部分，精准药学涵盖药物研发与临床用药的全生命周期，研发临床治疗的“精准药物”，提出“精准治疗方案”，从而实现精准的个体化治疗目标。临床药理学是实现精准药学的知识体系与方法的基础，临床药理学教学模式的改革关乎学生与师资知识体系与能力体系的全面提升。精准医疗模式推动着精准药学的创新发展，也对临床药理学专业的学生培养与师资体系建设提出更高的要求，但临床药理学专业教育模式与实施现状仍存在诸多困难与不足。本文阐述了以精准药学为导向重构教学内容与创新教学模式的方法，从理论教学、技能实践与成效方面进行解析，创新教育理念与教学方法将有助于临床药理学师生掌握个体化药物治疗的新思路与新技术，有助于知识体系临床应用与创新能力的培养，推动临床药理学在精准药学临床实践中的应用。同时，为学科培养高精尖人才和优质的师资队伍，形成一支结构合理、发展趋势良好并富有创新性的学术梯队，保证学科可持续性发展，提高团队的整体创新能力和竞争实力，使我国临床药理学学科水平处于国际领先，助力健康中国的实现。

参考文献:

［1］ 刘昌孝 . 精准药学: 从转化医学到精准医学探讨新药发展［J］.药物评价研究，2016，39( 1) : 1 － 18.

［2］ 王宗春，郭咸希，沈秉正，等 . 精准医学背景下临床药理学教学内容的重构及教学模式的创新［J］. 中国药师，2020，23 ( 2) :396 － 397.

［3］ 潘裕华，曾英彤，林璐，等 . 以药物治疗管理为核心的药学门诊的构 建 与 应 用［J］. 中国医院药学杂志，2020，40 ( 1 ) :111 － 116.

［4］ 陈絮蒙，郭亦杰 . 临床药理学研讨式教学实践［J］. 基础医学教育，2020，22( 3) : 190 － 193.

［5］ 韩菲菲，宫丽丽，吕亚丽，等 . 在抗凝药物基因组学教学中的案例应用［J］. 中国临床药理学杂志，2019，35( 2) : 182 － 183.

［6］ 汪莉，向安，翟东昇，等 . 精准医疗时代心血管药物个体化用药教学中 PBL 融合 FC 教学方法的探索［J］. 心脏杂志，2019，31( 5) : 610 － 613.

［7］ 王淑梅，时正媛，鄢丹 . 基于精准药学服务提高临床药学专业研究生培养质量［J］. 中国临床药理 学 杂 志，2017，33 ( 19 ) :1966 － 1968.