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护理视角下居家脑卒中患者护理分级评估指标体系构建研究

时间:2020-09-27 14:35 | 栏目:护理论文 | 浏览:

硕士论文网第2020-09-27期,本期硕士论文写作指导老师为大家分享一篇护理论文文章《护理视角下居家脑卒中患者护理分级评估指标体系构建研究》,供大家在写论文时进行参考。
  本文是一篇护理硕士论文,确保护理分级评估体系科学有效的最终目的是为居家脑卒中患者提供相匹配的居家照护服务,若评估与服务内容相分离,则评估方法的构建将只是停留在理论层面,不能实现对居家脑卒中患者的精准化照护。因此应积极探索在护理分级评估后的居家护理内容,形成居家脑卒中患者分级护理服务规范,更好的为居家脑卒中患者提供服务。居家脑卒中患者中多为自理能力存在缺陷同时又伴随不同的医疗照护需求、神经功能损伤症状、心理健康问题、家庭照顾者技能待提高等问题,制定科学有效的居家脑卒中患者护理分级评估方法,能在一定程度上区分居家脑卒中患者的照护需求,为其提供亟需的专业化照护。另外,居家脑卒中患者的照护服务还包括生活照护内容,社区医务人员在现阶段无法为居家脑卒中患者提供生活照料,因此本研究构建的居家脑卒中患者护理等级简易判定卡能在一定程度上区分生活照料和专业化护理,更好的指导社区医务人员为居家脑卒中患者提供及时的专业化医疗照护。
四级型居家脑卒中患者护理等级简易判定卡
  2016 年人力资源社会保障部在《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中指出要满足多样化、多层次的长期护理保障需求,同时强调积极探索护理需求认定、明确等级评定标准是精准护理的前提[1]。2018 年 4 月,国家脑卒中防治工程委员会[2]在《关于进一步加强脑卒中诊疗管理相关工作的通知》中亦指出要提高脑卒中诊疗的精准化,规范脑卒中护理相关工作。而脑卒中患者发病部位、发病种类、后遗症种类与并发症多样,居家脑卒中患者的照护需求参差不齐[3]。居家脑卒中患者的长期照护要综合评估患者的生理、心理、社会、家庭环境、照顾者状况等各方面的功能状态。临床常用的 NIHSS( national institute of health stroke scale, NIHSS)量表适用于急性期患者,对处于居家康复的脑卒中患者较不敏感;改良 Rankin 量表(Modified Rankin Scale)仅关注残障程度;巴塞尔指数(Barthel Index,BI)侧重自理能力评估[4]。欧美国家采用的国际化居民评估工具(international resident assessment instruments, interRAI)[5, 6],对信息化的要求较高,且评估较复杂,现阶段在我国居家照护中的推广受限;另外国际功能、失能与健康障碍分类[7](international classification of functioning,disability and health, ICF)和功能独立性测量工具[8]( functional independence measure,FIM)主要根据照护负担对康复治疗的结局进行评价,用于对住院患者的评估;美国的持续评估记录和评价条目集(Continuity Assessment Record Evaluation item set,CARE),我国学者肖艳艳[9]等已对其进行了汉化,但其主要用于后急性期患者在机构转诊时的评估;我国民政部推出的《老年人能力评估标准》[10]主要评估老年人能力等级;上述评估工具尚无法实现对居家脑卒中患者的特异性评估。鉴于此,构建一套科学的居家脑卒中患者护理分级评估指标体系并探索居家脑卒中患者的护理等级划分方式,是实现居家脑卒中患者有效精准化护理的前提,也是在分级诊疗制度下实现社区卫生服务中心为居家脑卒中患者提供及时有效的专业化照护的保障,同时对提高社区卫生服务中心的服务质量亦具有重要意义。
  因此,本研究拟通过文献分析、质性访谈、专家小组会议、Delphi 专家咨询初步筛选居家脑卒中患者护理分级评估的核心指标,并通过层次分析法确定评估指标权重;对指标体系进行内在品质性检验,运用加权秩和比法对居家脑卒中患者的护理等级划分方式进行探索,初步形成居家脑卒中患者护理等级简易判定卡,为居家脑卒中患者的护理分级提供理论依据。国务院关于《建立全科医生制度的指导意见》[38]政策出台以后,我国全科医生数量不断增加,但目前仍与发达国家存在较大差距,存在地区之间分布不均,地域差异大等问题[39, 40]。目前社区医护人员短缺,社区医护比普遍未达到国家规定的社区医护比 1:1.25[41];同时社区卫生服务中心的医护人员学历构成普遍较低,同时存在年龄老化问题[39,42],主要以大专和中专为主,医师具有本科及以上学历的仅占 17.73%,而无学历人员占 7.5%,初级职称占 91.96%,中级职称占 8.04%,无高级职称。年龄在 40 岁以上的医务人员占 61.24%,40 岁以下占 38.76%。
  吴志军等[43]对老年慢性病患者社区健康管理服务的可获得性进行研究,调查发现慢性病患者社区健康管理服务可获得性较差,1 年内接受过随访的高血压患者和糖尿病患者低于 20%,10.2%的高血压患者随访次数>2 次/年,仅 8.6%糖尿病患者得到超过 3 次/年的随访。这或许与社区慢性病患者人数较多,社区医护人员短缺,统一随访方式工作量庞大,而未对确实需要专业医疗照护的患者履行专业化照护任务有关。另外,课题组前期研究显示[44]脑卒中患者出院后,社区健康档案不能及时建立,有效的转诊制度和信息对接不完善,同样会影响居家脑卒中患者的社区护理质量。
居家脑卒中患者护理分级评估一级指标四等级划分分值范围
  高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率、经济负担重是脑卒中的主要特点,也是全球的第二死因[11]。据 2017 年美国心脏病协会统计[3]显示,全球每年约 79.5/10 万人罹患脑卒中,平均每 4 秒有一人死于脑卒中。《中国统计年鉴2018》[12]中显示,脑血管病是我国居民的第三位致死病因。2015 年《中国卫生和计划生育统计年鉴》指出[13] 2014 年中国脑出血和脑梗死住院总费用分别为207.07 亿元和 470.35 亿元,经济负担沉重。其致残率高达 60%,约 40%为中重度残疾[14, 15],随着诊疗技术的提高,脑卒中幸存者增多[16],而国家卫生健康委员会统计信息中心的数据显示我国 2018 年上半年三级医院的平均住院日仅为 9.5天,二级医院为 8.6 天[17],多数脑卒中患者出院后回归家庭或社区[18],需要长期照顾和支持。复发再入院脑卒中患者 30 天死亡风险(41%)约为初发脑卒中患者死亡风险(22%)的 2 倍[19],而脑卒中 1 年复发率达 17.7%,5 年复发率超过30%[11, 20]。因此,在社区为居家脑卒中患者提供持续、有效的长期照护至关重要,对降低居家脑卒中患者疾病复发率和再入院率,减轻家庭、社会负担均具有重要意义。
  居家脑卒中患者由于发病部位和疾病种类的不同,其照护需求具有一定的特殊性[21-23],其在康复过程中大多存在不同程度的语言障碍[24]、吞咽障碍[25]、躯体残疾[26]等,可出现下肢深静脉血栓[27]、便秘[28]、吸入性肺炎[29]、压疮[30]等并发症,同时可出现焦虑抑郁[31]等不良心理问题,疾病复杂性势必会造成居家脑卒中患者护理需求的多样性。居家脑卒中患者的照护需求除基本生活护理需求外,还需要用药指导、康复训练、后遗症护理、社会支持、血糖监测指导、血压监测指导、血脂监测指导、心理辅导、家庭环境设施改造指导等[21, 22]。研究[32]表明脑卒中患者出院后各项延续性护理需求率较高,均在 65%以上,最高达 94.12%。孟蕙君等[33]学者调查发现 89.7%的患者认为非常需要接受社区医务人员连续性的长期健康指导。课题组[34]前期对郑州市 428 例居家脑卒中患者的调查中发现重度依赖专业化照护者占 41.6%,但社区卫生服务远不能满足其专业化照护需求,尤其以康复知识、功能锻炼、用药指导、病情监测及疾病复发预防等专业照护需求最高。而家庭照顾者普遍存在康复技能欠佳,用药知识盲目,照顾能力欠缺等问题[35, 36]。常红等[37]学者也指出目前居家脑卒中患者的照护服务存在针对性不强的问题。可见,居家脑卒中患者的照护需求呈多元化、但需求并未得到满足。
结论
1   研究的主要结论
  (1)构建了居家脑卒中患者护理分级评估指标体系,且权重分配合理,评分方法可行,信效度良好;
  (2)研制了居家脑卒中患者护理等级简易判定卡,简单、科学、实用性强。
2   研究的创新性、局限性及思考
2.1   研究的创新性
  (1)视角新:聚焦脑卒中患者的专业化照护需求,全面梳理影响居家脑卒中患者护理分级的关键因素,为构建居家脑卒中患者护理分级评估指标体系提供基础和依据。
  (2)方法新:在指标体系构建的基础上,运用加权秩和比法对居家脑卒中患者的护理等级划分方式进行探索,聚焦居家脑卒中患者的专业医疗照护相关症状,形成了居家脑卒中患者护理等级简易判定卡,方便、实用。
2.2   研究的局限性及思考
  受研究时间、人力的限制,未对居家脑卒中患者护理分级评估指标体系和护理等级简易判定卡进行验证,同时未明确居家脑卒中患者各个护理级别服务内容。今后可开展相关研究,进一步对居家脑卒中患者护理分级评估指标体系进行验证,完善居家脑卒中患者护理等级简易判定卡,在经验归纳的基础上,科学合理的对居家脑卒中患者进行护理等级判定,同时形成居家脑卒中患者分级护理服务规范。


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