结直肠癌患者出院准备度阶段性干预相关性探讨

本研究通过成立多学科团队组成的出院准备服务小组，阶段性使用结直肠癌患者特异性支持照护需求量，动态评估患者需求，并通过制定理论干预框架、文献回顾和专家咨询，形成了强针对性的主题干预方案，并通过阶段性评估患者出院准备度，动态了解患者出院准备情况，及时给予患者个性化护理干预方案，使干预方案具针对性和有效性。
一、引言

1.研究背景

  结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）是临床上常见的消化道恶性肿瘤，位居全球最常见恶性肿瘤第 3 位，癌症相关死亡原因第 2 位。预计到 2030 年，CRC 全球疾病负担将持续增长至 60%，新增病例预计达到 220 万，死亡病例预计达到 110万[1]。在中国，CRC 的发病率和病死率逐渐增高，目前是恶性肿瘤死亡原因第 5位，并有年轻化的趋势[2]。截至 2015 年，共 37.6 万例患者被确诊患有 CRC，死亡人数达 19.1 万例[3]，手术治疗是 CRC 患者主要的治疗手段，很多 CRC 患者术后会出现便急、便频、排空障碍和大便失禁等一系列盆底肌功能障碍症状，以不受控制的排便次数增多最为常见，严重影响了 CRC 患者的生活质量；且因 CRC需要进行肠造口的患者多达 10 万，每年接受肠造口术的患者仍在不断增加，迄今总数已经超过 100 万人[4]。肠造口患者与其他普通疾病患者不同，在治疗原发疾病后，出院时仍面对着许多由肠造口带来的困扰，如肠造口术后并发症（如出血、皮炎、造口脱垂、造口狭窄、造口旁疝等）或心理适应不良（焦虑、抑郁等）问题。在我国新医改政策背景下，缩短平均住院日成为各大医院竞相争取的目标，同时，随着加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念兴起，其在缩短住院时间、加快患者术后康复、增加床位周转率等方面的优势，使许多 CRC手术患者一旦达到短期康复指征，就会被鼓励早期出院。虽然早期出院能够减轻患者经济负担、确保充足活动和营养、减少院内感染风险[5]，但患者出院后也面临着照护需求和负担增加、出院准备水平低、术后并发症频发等问题，严重影响了患者的出院准备。对于出院状态差的手术患者而言，在出院后出现院外综合征（Post-hospital syndrome）的风险会更高，导致不良健康结局的可能性会更大
2.出院准备度的研究现状

2.1 出院准备度的概念

  1979 年，英国学者 Fenwick 首次提出出院准备度这一概念，即医务人员在患者出院前评估其生理功能、心理状态和社会支持等一系列的实际状况，判断患者是否具有离开医院、回归社会，进而康复和复健的能力，从而预测患者在出院后的过渡期是否安全[9]。出院准备度的概念具有多个内涵，它不仅是预估、判断患者和家属是否具有离开急性照护病房能力、感知到做好出院准备，也是一项表明患者在中间期而非后期康复（已基本康复），能够顺利出院的指标[10]。根据 Meleis 中间/过渡理论，出院准备度有 3 个连续的过渡过程: 住院期间(出院的准备阶段); 出院时(评估患者出院准备情况); 出院后(检验出院时患者对出院准备的感知)[11]。Marianne 等[12]通过文献回顾，总结出成人出院准备评估的内容应包括：生理稳定性；居家自我管理疾病的能力、应对技巧等心理因素；可获取的社会支持；信息、指导、社区资源及卫生保健系统的可用性。他认为出院准备度的基本概念应该是患者出院时的即刻状态和对能居家获取的相关医疗照护条件的判断和感知。

2.2 出院准备度的干预现状

  出院准备度的干预研究，国外主要通过制定相关出院标准和指南，提高快速康复外科健康宣教等方面来改善患者的出院准备度。Fiore[13]为主的研究小组为提高结直肠手术后患者的出院准备度，通过对来自不同国家的 15 名专家进行了三轮德尔菲专家咨询流程，为结直肠手术的患者制定了出院标准。该研究指出出院标准既可以避免患者因过早出院造成的风险，还可以判断患者最佳出院时机，减少不必要的住院时间，节省医疗费用，促进患者做好出院准备。英国通过多学科团队合作，针对未成年儿童制定出儿童与家庭关爱指南，帮助患儿顺利完成出院准备[14]。澳大利亚出院指南[15]提出，医护人员、社区卫生专业人员、患者的照顾者应该为患者提供从医院治疗到社区服务的过渡性服务，明确和满足特殊群体的需要，提高其出院准备度。Forsmo 等[16]研究发现，通过对肠造口患者在围手术期实施快速康复的健康宣教，术后并发症发生率、再入院率无显著差异，而且住院时间明显缩短，医疗费用减少，提高了患者的出院准备。目前国内的研究多集中于患者出院准备度水平及影响因素分析、不同患病人群的出院准备度评估工具的开发、出院准备度与过渡期结局关系的研究、患者和医护对出院准备感知差异的研究等，而针对患者出院准备度的干预研究相对较少，随着患者对出院服务的需求，逐渐成为研究热点。国内提高患者的出院准备度的干预方式主要是通过实施出院准备服务或出院计划，在我国台湾，对出院准备服务的研究起步较早，1983 年有4 所医疗单位试行开展出院计划，至 1985 年已有 70 多家医疗单位申请开展出院计划，1993 年，台湾卫生署行政院于颁布了出院计划政策[17]。

二、第 1 阶段：结直肠癌患者出院准备度阶段性主题干预方案的构建

1.干预方案草案的制定

1.1 组建多学科合作团队

  组建由多学科成员组成的“肠路有我”出院准备服务小组，包括由普外科管床医师 4 名，管床护士 4 名，“阳光天使”团队（心理咨询师 1 名，院级心理干预员 2名），造口伤口治疗师 2 名，临床营养师 1 名，在读研究生 1 名组成的护理团队，共同动态评估患者需求和存在问题，制定出院计划及措施，由在读研究生任协调员，建立工作微信群，负责联系团队成员。为保证多学科团队工作的持续、有效开展，团队成员不得随意退出且职责明确、分工协助。

1.2 分工内容

  具体分工如下：（1）普外科管床医师：主要负责对患者进行全面的评估及疾病诊断，为患者制定相应的治疗方案，同时负责患者出院后部分随访和答疑。（2）普外科管床护士：是多学科合作团队的联络员，负责对患者进行责任制整体护理，定期组织多学科团队会议，发放问卷，督促落实干预方案；负责患者出院后随访及健康宣教工作。（3）造口伤口治疗师：为造口患者提供造口咨询、术前定位、造口护理、健康宣教、技能指导、心理疏导等护理服务，同时负责造口患者主要照顾者护理知识和护理技能的培训。（4）临床营养师：负责对患者治疗全程进行营养干预。住院期间评估患者营养状况；了解患者饮食爱好，制订个性化营养餐 ，进行个体化营养指导，出院后通过微信群给患者进行营养指导：指导病人详细记录自己的饮食情况，以便随时监测、调整食谱 ；保证患者营养摄入充足，满足机体需要。（5）心理咨询师：负责评估患者及家属的心理状况，对存在心理问题的患者及家属实施心理干预，住院期间组织患者学习心理减压课程，出院后可通过微信群给患者进行网络授课。（6）在读研究生：任协调员，建立工作微信群，负责团队成员之间联系；负责制定阶段性干预方案，干预方案的系统培训，质量控制，数据的收集和整理等。

2.专家咨询

2.1 专家选择标准

  选择 10 年及以上工作经验的相关专家对干预方案进行咨询。专家的纳入标准如下：①消化外科医师、临床护理专家、造口伤口专科护士、心理师、营养师；②本科及以上学历、中级及以上职称；具有相关专业领域 10 年以上的工作经验；③熟悉结直肠癌患者治疗、护理等相关内容；④愿意参与本研究。

2.2 专家咨询流程
  筛选出符合本研究标准的专家，以面谈、微信、电话等方式与其联系，询问意愿，然后发放咨询问卷，并注明返回期限；专家咨询的意见以微信或邮件的形式返回。相关评价采用 Likert 5 级评分法，“非常不重要”为 1 分、“不重要”为 2 分、“一般”为 3 分、“重要”为 4 分、“非常重要”为 5 分。两轮专家咨询间隔 2 周，当专家意见趋于一致结束调查

三、第 2 阶段 结直肠癌患者出院准备度阶段性主题干预方案的应用

1.材料与方法

1.1 研究对象

  以 2019 年 6 月~2020 年 9 月在十堰市某三甲医院普通外科住院并接受手术的结直肠癌患者为研究对象。

1.1.1 纳入标准

（1）接受手术治疗，组织病理学诊断为结直肠癌，分期明确。

（2）能够正确理解调查问卷的含义、表达自己的意愿者。

（3）自愿参加本研究,并签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准

（1）有沟通或交流障碍者。

（2）术后再次入院患者。

（3）伴有精神疾病及其他严重的躯体疾病无法配合完成调查者。

（4）术后出现严重并发症的患者

1.2 研究方法

  研究为类实验研究，采用自身前后对照方法。
1.2.1 实施方法

（1）组建多学科合作干预团队

  组建由多学科成员组成的“肠路有我”出院准备服务小组，包括由普外科管床医师 4 名，管床护士 4 名，“阳光天使”团队（心理咨询师 1 名，院级心理干预员 2 名），造口伤口治疗师 2 名，临床营养师 1 名，在读研究生 1 名组成的护理团队，共同动态评估患者需求和存在问题，制定出院计划及措施，由在读研究生任协调员，建立工作微信群，负责联系团队成员。为保证多学科团队工作的持续、有效开展，团队成员不得随意退出且职责明确、分工协助。

（2）分工内容

  多学科合作干预团队具体分工见表 3.1。

3.讨论

3.1 阶段性干预可提高患者出院准备度水平

  按照 Weiss [71]的分级标准，结直肠癌手术患者的出院准备度仅处于中等水平，与杨婕[72]关于结直肠癌患者出院准备度的调查结果相一致。本研究中，患者干预前基线调查 RHDS 得分为 64.10±13.57，水平较低，分析其原因可能是因为结直肠癌手术创伤大，恢复时间长，出院后对延续护理需求高而导致患者生理、心理上觉得未做好出院准备有关。其后对患者进行 4 次主题干预，四个阶段干预后 RHDS得分分别为 98.05±8.88、105.90±7.85、108.79±8.29、115.20±4.56，得分逐渐上升。个人状态维度在第二次干预与第三次干预差异无统计学意义外（P＞0.05），可能原因是在出院前患者接受了两次系统且精准的个体干预后，出院准备度大幅提升，出院后一周的干预相对间隔时间不长，患者的身体状况，精神状态和体力并无太大改变。适应能力维度和预期性支持维度 5 个时间点差异比较均有统计意义。说明通过阶段性干预能够明细改善结直肠癌患者出院准备度，并有效地提高患者个人状态，适应能力和预期性支持，使其从医院到居家的过渡更为从容、安全

四、结论

1.研究主要结论

  结直肠癌出院准备度阶段性主题干预方案可操作性强，具有良好的实用价值。有利于提升结直肠癌患者的出院准备度，确保患者全方位做好出院准备；使患者更加积极的应对困难，提高了患者的心理弹性水平；帮助患者树立战胜疾病的决心和信心，有效改善疲乏、疼痛、睡眠障碍等身体症状，进而改善生活质量。经临床实证，该方案值得在临床中推广应用，也为医护人员对结直肠癌患者实施出院准备服务提供了理论参考和借鉴。

2.研究的创新性、局限性和展望

2.1 研究的创新性

（1）出院准备度是近些年国际研究热点，在护理学的研究多集中于现状调查、影响因素分析及相关性分析，临床干预研究相对较少，本研究聚焦于结直肠癌患者出院准备度阶段式评估研究，具有一定创新性。

（2）本研究通过成立多学科团队组成的出院准备服务小组，阶段性使用结直肠癌患者特异性支持照护需求量，动态评估患者需求，并通过制定理论干预框架、文献回顾和专家咨询，形成了强针对性的主题干预方案，并通过阶段性评估患者出院准备度，动态了解患者出院准备情况，及时给予患者个性化护理干预方案，使干预方案具针对性和有效性。本研究设计了“肠路有我”主题徽标和主题会徽，在进行宣教时使用，该徽标颜色温暖活泼，形象生动，有利于打造科室特色文化和品牌效应，改善患者的就医体验，有助于提高医、护、患凝聚力，提高医疗服务水平。同时设计了包含结直肠患者出院准备指导手册、造口患者出院指导手册、疼痛管理宣传手册、化疗转介服务卡、造口门诊信息卡、复诊预约卡、盆底肌康复训练计划卡等资料的出院准备工具袋，为医护人员实施出院准备服务提供了有形宣教工具，可为今后相关研究提供参考和借鉴。