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社区癌痛患者药物治疗的实施及效果评价
时间:2021-05-30 08:06 | 栏目:药学实验性论文 | 浏览:次
硕士论文网第2021-05-30期，本期硕士论文写作指导老师为大家分享一篇药学实验性论文文章《社区癌痛患者药物治疗的实施及效果评价》，供大家在写论文时进行参考。
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摘要: 目的 提高社区癌痛患者疼痛控制达标率，改善患者对癌痛管理的满意度。方法 组建由社区公共卫生服务人员、临床药师、社区医生以及追踪药师共同组成的照护团队，对社区癌痛患者开展药学服务，并对照护效果进行追踪评价。结果 临床药师为 17 名中、重度癌痛患者提供药学服务 52 224 例，提出药学建议 337 条。接受药学服务后，患者过去 24 h 最严重的疼痛程度、最轻微的疼痛程度、平均的疼痛程度由( 9. 12 ± 1. 34) ，( 5. 53 ± 1. 46) 和( 7. 24 ± 1. 99)分下降至( 4. 71 ± 1. 36) ，( 1. 18 ± 0. 95) 和 ( 2. 41 ± 1. 18) 分 ( P ＜ 0. 01) ; 用药“高依从性”患者比例由 0% 升至 64. 7%( P ＜ 0. 01) 。患者对药学服务能“帮助了解所用药品”、“协助按时用药”、“减少药品不良反应”、“帮助建立正确的用药观念”以及“减少医药花费”的评分依次为( 4. 35 ± 0. 49) ，( 4. 53 ± 0. 51) ，( 4. 00 ± 0. 61) ，( 4. 29 ± 0. 59) 和( 3. 76 ± 0. 66) 分; 患者对“药学服务的方便性”、“药师能力药师态度”、“病情改善”、“提高生活质量”的评分依次为( 4. 06 ± 0. 66) ( 4. 24 ± 0. 44) 、( 4. 20 ± 0. 40) 、( 4. 41 ± 0. 71) 和( 4. 29 ± 0. 47) 分。结论 社区癌痛患者所面临的药物治疗问题多而复杂。药学服务可以减少药物治疗问题，提高疼痛控制达标率，改善患者对癌痛管理的满意度。患者对药学服务持肯定态度。
关键词: 社区患者; 癌痛; 药学服务; 临床药师; 效果评价
在癌症的相关症状中，疼痛是最常见、也是患者最恐惧的症状之一。疼痛管理作为恶性肿瘤综合治疗的重要组成部分，是 WHO 提出的肿瘤防治四大重点工作之一。随着我国慢性病防控策略由大医院向基层转变，由城市向城乡并举转变，越来越多癌症患者在肿瘤诊治间期或疾病终末期选择在社区和家庭中度过。对于这部分患者，社区卫生服务中心主要提供姑息和舒缓治疗，而癌痛控制是其中的重要内容和需要优先解决的问题。但遗憾的是，我国社区癌痛患者的管理状况并不乐观。王京娥等对社区医务人员癌痛相关知识的调查显示:85. 7% 的社区医务人员缺乏癌痛管理知识和技能，73. 5% 的医务人员对麻醉药品有恐惧感。一项针对西南地区某村镇医务人员的癌痛认知状况调查显示: 仅有 17% 的癌痛患者得到治疗; 70% 的医务人员不注重对患者进行癌痛治疗宣教; 64% 医务人员对规范化癌痛控制知识不了解。智晓旭等对居家癌痛患者镇痛治疗现状的研究表明，居家癌痛患者疼痛控制总均分 5. 93 分，属于中度疼痛; 仅12. 66% 的患者对疼痛控制满意或基本满意。张桂凤等对社区及农村居家癌症患者的疼痛控制状况调查显示，仅有 5. 78% 患者应用止痛药治疗癌痛，仅 15. 15% 的患者能按时用药，仅 14. 71% 应用止痛药后疼痛完全缓解。为改善上述状况，有研究者通过向社区癌痛患者提供药学服务以及在社区癌痛患者中实行规范化综合治疗，以期达到提高癌痛控制达标率，改善患者对癌痛管理满意度的目的。本研究团队借鉴重庆医科大学附属第一医院临床药师开展住院癌痛患者管理的成功经验，参考澳大利亚 Home medi-cines review，台湾药事居家照护等国内外相关研究，以重庆市南岸区南山街道社区卫生服务中心为样本，探索性开展社区癌痛患者个体化的药学服务，取得了初步成效。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
2015 年 6 月至 12 月在重庆市南岸区南山街道社区卫生服务中心就诊的恶性肿瘤患者，均在二级以上医院确诊。根据 NCCN《成人癌痛临床指南》及我国《癌症疼痛诊疗规范( 2011 版) 》对患者进行疼痛筛查，有明确的肿瘤相关性疼痛，且疼痛程度按照数字分级法( NＲS 评分) 达到 4 ～ 10 分者; 患者自愿参加社区癌痛患者药学服务项目，签署知情同意书后纳入研究，共入组 17 名患者。17 名患者中，男性 8 例，女性 9 例，年龄 42 ～ 78岁，平均年龄 65. 5 岁。患者疾病构成为肺癌 5 例，口腔癌、胃癌、大肠癌、腹膜转移癌各 2 例，宫颈癌、膀胱癌、乳腺癌、胰腺癌各 1 例。
1. 2 方法
组建由社区公共卫生服务人员、临床药师、社区医生以及追踪药师共同组成的癌痛患者照护团队，对社区癌痛患者开展个体化药学服务，并对照护结果进行追踪评价。
1. 2. 1 社区癌痛患者药学服务的实施方式
社区癌痛患者药学服务是以患者为中心，以患者自我管理提升为重点，基于临床药师与社区医生协作的，规范化、个体化的药学服务项目。其过程包括患者筛查入组、药学服务实施以及照护结果追踪反馈 3 个阶段。在患者筛查入组阶段，由社区公共卫生服务人员对患者进行疼痛筛查，指导符合入组条件的患者签署知情同意书。同时对入组患者进行基线资料采集; 调查患者既往和当前用药情况; 进行首次患者用药依从性评估。在上述工作完成后，社区公共卫生服务人员将患者资料整理成册，统一编号管理，并安排患者与临床药师见面。此外，社区公共卫生服务人员还负责对药学服务实施过程中的各环节进行协调，保证照护的顺利进行。在药学服务实施阶段，由重庆医科大学附属第一医院肿瘤专科临床药师到社区为患者提供一对一药学服务。临床药师的工作包括核查患者用药情况，发现和筛选药物治疗问题; 对患者进行全面疼痛评估，做出用药调整建议或制定个体化止痛方案; 开展患者及其陪护人员宣教; 对社区医护人员进行疼痛诊疗知识培训; 就患者治疗问题与社区医生沟通等。在照护结果追踪评价阶段，由追踪药师进行患者用药依从性再评估，并协助患者完成满意度问卷。
1. 2. 2 社区癌痛患者药学服务记录
为提高工作效率，保证信息采集的完整性和准确性，我们设计了标准化的 “首次探访患者基本情况表”和“药历记录表”，用于患者基线资料记录和用药情况统计。为方便临床药师与社区医生之间信息传递，我们设计了“药物治疗干预表”。临床药师发现的药物治疗问题及用药建议记录在干预表中“干预药师栏”。社区医生根据药师建议，酌情对患者的治疗做出调整，并对药师建议的回应情况进行反馈，填写干预表中“处方医师栏。追踪药师负责对药学干预实施过程和结果进行追踪，填写干预表中“追踪药师栏”。为便于对研究结果进行统计分析，我们对涉及药学服务的关键指标( 药师发现的药物治疗问题、药师与医师的沟通事项、医师对药师建议的回应)进行归类整理，采用代码标示，分别对应 AA 码、BB码和 CC 码。以临床药师发现的药物治疗问题为例，归纳成 8 类共 45 个问题，涉及: ①应增加的药品( 4 个问题，对应 AA 码 11 ～ 14) ; ②应减少的药品( 6个问题，对应 AA 码 21 ～ 26) ; ③药品选择不适宜( 码 31 ～ 39) ; ④药品在体内的量可能不足( 7 个问题，对应 AA 码 41 ～ 47) ; ⑤药品在体内的量可能过高( 4 个问题，对应 AA 码 51 ～ 54) ; ⑥药品不良反应( 7 个问题，对应 AA 码 61 ～ 67) ; ⑦患者用药依从性差( 8 个问题，对应 AA 码 71 ～ 78) ; ⑧没有药物问题，但有教育病人正确就医或自我养护的做法( 对应 AA 码 00) 。
为提高工作效率，保证信息采集的完整性和准确性，我们设计了标准化的 “首次探访患者基本情况表”和“药历记录表”，用于患者基线资料记录和用药情况统计。为方便临床药师与社区医生之间信息传递，我们设计了“药物治疗干预表”。临床药师发现的药物治疗问题及用药建议记录在干预表中“干预药师栏”。社区医生根据药师建议，酌情对患者的治疗做出调整，并对药师建议的回应情况进行反馈，填写干预表中“处方医师栏。追踪药师负责对药学干预实施过程和结果进行追踪，填写干预表中“追踪药师栏”。为便于对研究结果进行统计分析，我们对涉及药学服务的关键指标( 药师发现的药物治疗问题、药师与医师的沟通事项、医师对药师建议的回应)进行归类整理，采用代码标示，分别对应 AA 码、BB码和 CC 码。以临床药师发现的药物治疗问题为例，归纳成 8 类共 45 个问题，涉及: ①应增加的药品( 4 个问题，对应 AA 码 11 ～ 14) ; ②应减少的药品( 6个问题，对应 AA 码 21 ～ 26) ; ③药品选择不适宜( 码 31 ～ 39) ; ④药品在体内的量可能不足( 7 个问题，对应 AA 码 41 ～ 47) ; ⑤药品在体内的量可能过高( 4 个问题，对应 AA 码 51 ～ 54) ; ⑥药品不良反应( 7 个问题，对应 AA 码 61 ～ 67) ; ⑦患者用药依从性差( 8 个问题，对应 AA 码 71 ～ 78) ; ⑧没有药物问题，但有教育病人正确就医或自我养护的做法( 对应 AA 码 00) 。
1. 2. 3 社 区癌痛患者药学服务的结果评价
对 “药师发现的药物治疗问题”、“药师与医师的沟通事项”、“医师对药师建议的回应”进行汇总统计，分析药物治疗问题的构成情况以及医师对药师建议的接受情况。使用 3 个疼痛指标( 患者过去 24 h 最严重的疼痛程度、最轻微的疼痛程度以及平均的疼痛程度)评价患者药学服务前后疼痛变化情况。患者疼痛程度采用数字分级法( NＲS) ，实行 0 ～ 10 级计量制评分，得分越高表示疼痛越强。使用“用药依从性评估量表”进行患者用药依从性评估。“用药依从性评估量表”共设 4个问题，采用分层计分法。患者选择“是”计 1 分，选择“否”计 0 分，1 至 4 项分数累加，总分 3 ～ 4 分判为“低依从性”，1 ～ 2 分判为“中等依从性”，0 分判为“高依从性”。使用“药学服务满意度调查问卷”进行患者满意度调查。问卷共设 10 个问题，涉及“药学服务对患者的影响”以及“患者接受药学服务的意愿”两个方面。“调查问卷”采用李克特 5 级评分法( Likert-51 ～ 5 分所对应的评价维度为很不满意、不满意、一般、满意、很满意。
对 “药师发现的药物治疗问题”、“药师与医师的沟通事项”、“医师对药师建议的回应”进行汇总统计，分析药物治疗问题的构成情况以及医师对药师建议的接受情况。使用 3 个疼痛指标( 患者过去 24 h 最严重的疼痛程度、最轻微的疼痛程度以及平均的疼痛程度)评价患者药学服务前后疼痛变化情况。患者疼痛程度采用数字分级法( NＲS) ，实行 0 ～ 10 级计量制评分，得分越高表示疼痛越强。使用“用药依从性评估量表”进行患者用药依从性评估。“用药依从性评估量表”共设 4个问题，采用分层计分法。患者选择“是”计 1 分，选择“否”计 0 分，1 至 4 项分数累加，总分 3 ～ 4 分判为“低依从性”，1 ～ 2 分判为“中等依从性”，0 分判为“高依从性”。使用“药学服务满意度调查问卷”进行患者满意度调查。问卷共设 10 个问题，涉及“药学服务对患者的影响”以及“患者接受药学服务的意愿”两个方面。“调查问卷”采用李克特 5 级评分法( Likert-51 ～ 5 分所对应的评价维度为很不满意、不满意、一般、满意、很满意。
1. 3 统计分析
使用 SPSS( 17. 0 版) 软件对数据进行统计处理及分析。结果中定量数据以 x珋± s 表示，药学服务前后疼痛评分比较采用配对 t 检验，患者用药依从性评价构成比采用χ2检验。P ＜ 0. 05 为具有统计学差异。
2 结 果
2. 1 临床药师发现的药物治疗问题
17 名患者共接受药学服务 52 次。 药师发现的药物治疗问题共 224 例，其中涉及医生的 96 例，涉及患者的128 例。
2. 2 药师与医师的沟通事项以及医师回应情况
药师就患者癌痛治疗与医师的沟通事项共 337 条。医师对药师的用药建议共接受 302 条，接受率为 89. 6% 。
2. 3 患者疼痛控制情况
患者过去 24 h 最严重的疼痛程度、最轻微的疼痛程度以及平均的疼痛程度在药学服务前的 NＲS 评分分别为( 9. 12± 1. 34) ，( 5. 53 ± 1. 46) 和( 7. 24 ± 1. 99) 分，接受药学服务后的 NＲS 评分分别为( 4. 71 ± 1. 36) ，( 1. 18 ± 0. 95) 和( 2. 41 ±1. 18) 分，前后比较差异显著( P ＜ 0. 01) 。
2. 4 患者用药依从性变化情况
患者接受药学服务后用药依从性得到明显改善。用药依从性评估构成比在药学服务前后具有显著差异 ( P ＜0. 01) 。
2. 5 患者对药学服务的满意度评价
在药学服务对患者的影响方面，患者对“帮助了解所用药物”、“协助按时用药”、“减少药物不良反应”、“帮助建立正确的用药观念”以及“减少医药花费”的评分依次为( 4. 35 ± 0. 49) ，( 4. 53 ± 0. 51) ，( 4. 00 ± 0. 61) ，( 4. 29 ± 0. 59) 和( 3. 76 ± 0. 66) 分。在接受药学服务的意愿方面，患者对药学服务的方便性”、“药师能力”、“药师态度”、“病情改善”、“提高生活质量”的评分依次为( 4. 06 ± 0. 66) ，( 4. 24 ±0. 44) ，( 4. 20 ± 0. 40 ) ，( 4. 41 ± 0. 71 ) 和 ( 4. 29 ±0. 47) 分。
3 讨 论
本研究中，临床药师所发现的药物治疗问题有96 例与医生处方行为相关，且“需联合用药以加强疗效”、“ 有未治疗的疾病或症状”以及“应给予预防性药物治疗”共 73 例。这反映出社区医生对患者的疼痛评估不充分或不准确，对疼痛辅助用药不熟悉，对疼痛治疗药物的不良反应处理不积极。而导致上述问题的根源在于社区医生的癌痛诊疗知识和技能的缺乏。在 128 例与患者相关的药物治疗问题中，“用药观念不正确”以及“不了解正确用药方法”共 117 例。相当多的患者担心阿片成瘾，对疼痛治疗存在各种顾虑，有的患者在止痛治疗过程中随意增减或调整药物使用剂量、频次等。这些研究结果一方面反映出患者缺乏癌痛知识状况较为普遍，另一方面也反映出由于长期的疼痛控制不满意，导致患者对治疗的依次性差。该项目通过社区卫生服务中心，将三甲医院的临床药学服务延伸到社区癌痛患者，实现优质医疗资源共享。临床药师在项目的实施过程中发挥着关键作用，其工作包括获取患者完整的疾病及用药信息; 对患者进行全面的疼痛评估及用药评估; 发现药物治疗相关问题; 通过与医生协作解决患者用药问题; 为患者制定个体化的止痛方案; 持续随访患者的疼痛控制情况; 为患者提供针对性的癌痛知识宣教及释疑等。这些工作体现了以患者为中心的全面癌痛管理理念，突出了药学服务功能。研究表明，社区医生对临床药师建议的接受率高达 89. 6% ; 患者接受药学服务后达到了良好的止痛目标; 患者用药依从性得到明显改善; 患者对参加药学服务能够“帮助了解自身所用药物”、“协助按时用药”、“减少药品不良反应”、“帮助建立正确的用药观念”评价维度均达到“满意”; 对药学服务的“方便性”、“药师能力”、“药师态度”、“病情改善”、“提高生活质量”患者亦给予了“满意”评价。为保证项目的顺利实施，研究人员对项目的人员构成、运行方式、质量控制均进行了精心设计。标准化的工作表单既方便了工作人员，又发挥了质控功能，在一定程度上保证了工作的同质化本研究还专门设置了追踪药师，由具有主管药师以上职称，接受过项目管理培训的药师担任，其工作独立于社区公共卫生服务人员、临床药师以及社区医生之外，负责对药学服务的实施过程和结果进行追踪评价，客观反应工作的成效与不足，以便对项目进行实时修正和持续改进。目前，我们所开展的社区癌痛患者照护采用的是药师与患者面对面服务。这种模式的优点是便于药师为患者提供包括身体、心理、精神和社会的全方位的支持和照顾，患者被关爱感强，对药师认同度高，干预效果好; 缺点是对药师的个人素质依赖性强，对患者的覆盖面有限。鉴于此，在后续工作中我们将逐步建立患者分层干预机制，尝试将癌痛患者在线管理与面对面服务相结合，通过加大对社区医生及基层药师的培训力度，提高基层卫生服务中心对癌痛的管理能力，从而推动社区癌痛患者管理状况的不断进步。
ＲEFEＲENCES
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