我国临床药学教育与临床药学实践发展

  临床药学最简单的字面解释是“在患者身边开展药学服务工作”。 临床药学起源于美国，它的兴起是医院药学由以药物为中心的传统模式向以患者为中心的药学服务模式的转变，逐步体系化，并提出了“生物医学模式的教育方法”。 西方发达国家已强制性地在国家医学院中设立了临床药学高等教育，而我国的临床药学高等教育已落后近 20 年。 上世纪 80 年代，部分医科大学才相继设立临床药学班。1989 年，华西医科大学开设了第一个五年制临床药学本科专业[1]。 目前，国内已有少数大学开设了临床药学长年制专业，但据调查显示，我国的临床药学教育体制尚不完善，临床药师的培养已严重滞后。 我国的传统教育以课堂授课为主，学生在老师的指导下被动学习。 这种填鸭式的教学方法不利于开发学生思维，同时也限制了他们分析问题、解决问题的能力[2]。因此，分析我国临床药学教育和实践的不足，借鉴西方发达国家临床药学的优点， 研究出一套适应我国国情、有利于我国临床药学教育和临床药学实践发展的新方法势在必行。

  1．1  临床药学

  临床药学是以患者为对象，研究药物及其剂型与机体的相互作用和作用规律的综合性学科。 旨在用客观科学的指标来研究具体患者的合理用药，其核心问题是最大限度地发挥药物疗效，确保患者用药安全与合理。 临床药学主要内容包括临床药物治疗学、药动学与药效学、药物相互作用、不良反应监测、药物经济学评价及药学监护等。 其目的是以合理用药为核心，提高临床用药质量，建立药学信息系统[３，4]，研究药物在治疗疾病过程中的药动学、药代学及药物相互作用等，使药物发挥最大疗效，降低副反应。

  1．2 临床药学教育

  临床药学教育以临床药学相关课程为基础，以临床实践为方式，对医学生进行临床药学理论知识和实践能力的培养。 在临床实践中夯实专业知识、提升业务能力，以高超的专业技能，高尚的医德修养服务于临床和患者。

  1．3 药学服务

  药学服务（Pharmaceutical Care，PC）指药师运用所掌握的药学专业知识，向患者提供与药物应用有关的、直接的、负责任的服务。 旨在提高药物治疗的有效性和安全性，改善人类的生活质量。与传统的药学基础服务不同，当下的药学服务是在临床药学工作的基础上发展起来的。 除传统药品的采购、管理和调剂等工作，还要深入临床参与患者药物治疗的全过程，包括选药、用药、药效评估、不良反应规避等。 其主要内容有 ３ 个方面：一是药学监护（Pharmaceutica1 Care），即参与患者的药物治疗，满足患者用药需求并为之负责；二是药学干预（Pharma  cists Intervention），即依据 有 关 法律法规和行业规范，对医师处方的适宜性和规范性等进行监测和干预；三是药学咨询（Pharmaceutica1 Consulting），即负责解答患者和医护人员的用药咨询，普及用药常识，指导合理用药。

  2．1我国的临床药学教育现状
  长期以来，我国高等院校的药学教育以化学类课程为主，有机化学、无机化学和物理化学等占了较大比例，医学基础课程如解剖学、生理学和微生物学等多为简化教材。临床医学专业知识如诊断学和内外科学更为缺乏。 此种课程设置的偏颇，导致现有临床药师缺乏临床知识，影响其与医师、患者的沟通，不利于临床药学工作的顺利开展[３，5]。目前，我国的临床药学教育主要实行“专才教育”，即专科学习，虽然对口性强，但存在着知识面窄的缺点。 因此，应把“专才教育”转变为“通识教育”，即将专科学习转变为全科学习，或在全科学习的基础上进行专科学习，既拓宽了学生的知识面，又增强了对口性。 临床实习阶段，更应在各科室轮转，熟悉各科室常见病的药物治疗，全面地应用所学知识[6]。国内已有部分学者提出了临床药师的培养模式， 其中第二军医大学附属长海医院的胡晋红教授提出的临床药师培养的三阶段模式理论性强，可行性高。 他提出临床药师培养的第一阶段为药学准备阶段，临床药师在各药房轮转，掌握药品基本信息，为深入临床做充足的药学准备；第二阶段为临床科室轮转/专科学习（1 年）阶段，重点熟悉医疗常规以及常见疾病的治疗方法。 从跟随医师查房，参与患者诊疗的全过程和书写病例等实践中锻炼临床技能；第三阶段为拓展提高阶段，通过出国学习等方式，熟悉国外的临床药学工作和相关政策，提升自身认识与技能，为国内临床药学的发展做功课[３]。

  2．2 国外的临床药学教育现状
  临床药学起源于美国，影响着世界。 因此，本研究将美国的临床药学教育和实践作为分析重点，从美国的教育模式中寻找启示。 结合我国实际，研究适用于我国的临床药学教育模式[7]。美国的临床药学教育分两种：专业药学学位教育和毕业后继续教育。 专业药学学位即药学博士学位（Pharm.D），为药学实践的入门学位。 为期 7~8 年，分为两个阶段。 前 ３~4 年学习药学预科课程，完成预科课程学习后参加药学院校的准入考试并提出书面申请。 以预科分数和准入考试分数来判断是否能进入药学院校继续为期 4 年的药学专业课程。 前 ３年为理论学习，第4 年为临床轮转，此为药学实践的核心训练阶段[7]。 取得药学博士学位后，可选择参加以临床实践为主的住院药师培训或以研究为主的研究员培训。 其中，住院药师培训分为一年级（全科临床药学实践）普通培训和二年级（高级监护为主）专业培训[7]。毕业后继续教育为参加美国卫生系统药师协会认证、医院举办的一年级或二年级住院药师培训。 分为三个阶段：第一阶段重点学习开展临床药学服务的相关技能，每天跟随医生查访 2 例患者，详细记录查访过程，为期 8 周；第二阶段每天至少查访4 例患者，共 250~500 例，为期 6~18 个月；第三阶段在前两阶段学习的基础上，掌握药学服务所需的各项技能，每天查访 2 例患者，共 1 000~2 000 例，为期2~３ 年[３]。其他国家的临床药学教育模式各有不同。 英国主要实行交叉学科教学，注重理论与实践的结合，学生积极参与课堂讨论；日本实行理论学习和实践培训相结合（4+2），学习时间为 6 年；澳大利亚等国家以法律明确规定，只有通过药学专业考试，获取职业资格，才能获得从业资格[6]。 我国的临床药学发展可以借鉴国外的临床药师培养模式。

  2．3 国内外临床药学教育发展的对比与思考

  美国的临床药学教育和实践模式对我国的临床药学发展有重要启示。 首先，其重视理论知识的学习，7~8 年的药学博士学位约 7 年为理论学习；其次，重视临床实践，取得药学博士学位后仍需参加住院药师培训，通过跟随医师查访患者，进行 1~３ 年的临床实践。 这种长时期、高标准、高要求培养为美国临床药学的发展提供了高素质的人才支持，成为美国临床药学迅速发展的重要原因之一[6]。分析国外的临床药学教育模式，对我国的临床药学教育模式有以下建议：①加强学科体系建设。 改善课程体系，增加医学课程和人文课程的设置；②加

强临床实践培养。 参与临床药学实践，延长实践时间，强化临床技能；③加强教学方法的探索。 摒弃填鸭式教学，采用案例和实践问题为中心的教学方法，注重课堂上的互动交流[4]。 同时针对我国临床药师数量缺乏、专业素质较低的问题开展多形式的学习方法，如对医院现有药师进行多途径继续教育，选取业务素质高的药师参加临床药师规范化培训，加强药学知识学习、开展药学信息服务，定期组织科室临床药师进行工作总结等[8]。

  3．1临床药师的工作职责

  临床药师的工作职责包括以下几点：①查房及患者监护。 每日跟随临床医生例行查房，查房前药师应了解患者的用药史、疾病史和相关体征等，结合相关检查结果为临床医生提供合理的用药建议。 ②药物重整。 通过查看患者用药史并对医嘱进行分析，协助临床医生制订用药方案，规避重复用药、剂量错误和不良药物相互作用等。 这项工作对转院患者尤其重要。 ③用药咨询。 药师应掌握药品信息，随时更新药品信息库。 熟知本院的药品供应目录， 掌握常用药物的用法用量、 药动学、药效学特点以及相关的配伍禁忌等，为临床医生和护士提供用药咨询。 这项工作有利于在医疗团队中树立药师的专业形象。 ④药品管理和处方点评。 药师应主动管理医院药品、参与处方点评。 如抗菌药物、麻醉和精神药品的管理，以及对排名前十、金额较大的药品和处方进行点评等。 药品管理和处方点评是促进合理用药、减轻患者负担、提升医院形象的重要方法[7，9]。

  3．2 临床药学服务实施的困难

  临床药师深入临床参与患者治疗的全过程有利于促进合理用药、提高患者的治愈率，但其成功实施仍面临着许多问题。 其一，临床药师缺乏临床知识。传统临床药学教育模式的弊端导致现有药师缺乏临床知识，参与临床合理用药时不易被医生和患者接受。 这给临床药学的开展和药师自身的提高带来了困难，承担药物选择和治疗时临床药师也深感学不够用[9]。 其二，临床药师缺乏药学知识。临床药师深入临床前，应先在药房轮转掌握常用药品的基本信息。 但现有临床药师多未进入药房，毕业就参加临床药学工作，容易导致药学知识缺乏。 临床药师应及时更新自身的药学知识库，不断满足发展中的临床需求[9]。 其三，缺乏相关配套政策。 完备的配套政策是相关工作成功开展的重要保证。 有关部门应完善药事管理相关规定、完善分配制度、建立临床药师绩效评估体系，增强临床药师的责任与义务意识。 这是促进临床药学发展的重要保证[10]。 其四，缺乏院领导重视。 “重医轻药”现象普遍存在于各级医疗机构中，尤其是二级以下单位整体对临床药学的认知度和重视度偏低。 大多认为药师下临床，参与查房和药历书写即为临床药学。 但现有临床药师多数未接受过系统培训，缺乏医学知识及药物治疗能力。 盲目下临床易导致与医护人员

之间互相不信任、不配合，难以得到医护人员的认可和支持。转变领导的重视程度这一内部因素，会极大地促进临床药学的顺利开展[11]。

  为进一步优化我国的临床药学教育，深化临床药学服务，相关人员应在以下方面做出努力：①改变临床药学教育模式，培养高素质的临床药师队伍。 借鉴国外优秀的临床药学教育理念，结合我国实际，改进我国的临床药学教育模式，为临床药学的发展培养出高素质的人才队伍；②完善配套政策，保障临床药学工作的顺利开展。 为健全临床药学工作体制，有关部门应制定针对性强、可操作性强的配套政策，让药学工作做到权责明确，保障临床药学的成功实施；③转变领导观念，重视临床药学的发展。 借助有利的外部环境和营造良好的内部氛围是临床药学稳步发展的重要保证；④加强宣传力度，提高临床药师的社会认知度。 传统观念认为药师局限于药品调剂工作，临床诊治是医生的职责。 当临床药师进入临床参加合理用药时，医护人员和患者不乐意接受。 因此，加强临床药学的宣传力度，提高其社会认识度，加上临床药师长期扎根一线，与医、护、患进行交流，有利于临床药学工作的深入开展[11]。

  医疗体制的改革和医疗环境的改变显现出临床药学实践发展的巨大空间，临床药师的需求量也急剧增多。 经过多年的努力，我国的临床药学已取得了一定成绩，但临床药学教育模式和临床药学实践质量仍需进一步改善。 我国目前的医院药学仍偏重于药物和制剂的采购、管理和调配工作，疏于临床药学工作的开展[12]。 而美国的临床药学经过 50 多年的发展已取得了显著成绩。 因此，我们应借鉴国外的优秀经验，营造良好的外部政策和医院内部环境，通过不懈努力，将医疗、护理、药学紧密结合，为我国医院药学的发展、临床药学教育与实践的发展做出成绩。
 

 

1.谢东浩，凌芳.临床药师培养的几点建议[J].药学服务与研究，2007，7（３）：1752

2.黄林清，黄婧.对我国药学教育模式的再认识与思考[J].中国药业，2011，20（10）：10３

3.袁锁中，赵志刚.关于我国临床药学的思考[J].药学服务与研究，2008，8（３）：166-170